Акушерские и неонатальные последствия воздействия Клозапина на беременность: описание серии случаев

Содержание
  1. Клозапин (Clozapine)
  2. Нозологическая классификация (МКБ-10)
  3. Характеристика вещества Клозапин
  4. Фармакология
  5. Применение вещества Клозапин
  6. Противопоказания
  7. Ограничения к применению
  8. Применение при беременности и кормлении грудью
  9. Побочные действия вещества Клозапин
  10. Взаимодействие
  11. Передозировка
  12. Меры предосторожности вещества Клозапин
  13. Последствия применения Клозапина при беременности
  14. Введение
  15. Методы
  16. Результаты
  17. Обсуждение
  18. Заключение
  19. Акушерские и неонатальные последствия воздействия Клозапина на беременность: описание серии случаев
  20. Применяют ли Галоперидол при беременности?
  21. Фармакотерапия у будущих мам
  22. Влияние препарата на плод
  23. Осложнения беременности
  24. Первый триместр
  25. Второй триместр
  26. Третий триместр
  27. Как минимизировать риск и серьезность последствий
  28. Акушерские и неонатальные осложнения беременностей, наступивших вследствие использования донорских яйцеклеткок: систематический обзор и мета-анализ

Форум больных и не больных F20 шизофренией, МДП (БАР), ОКР и другими психиатрическими диагнозами. Группы взаимопомощи. Психотерапия и социальная реабилитация. Как жить после психушки

Клозапин (Clozapine)

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика вещества Клозапин

Атипичное антипсихотическое средство. Зеленовато-желтый мелкокристаллический порошок без запаха. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в этаноле, легко растворим в хлороформе. Молекулярная масса 326,83.

Фармакология

Блокирует дофаминовые рецепторы ЦНС и препятствует дофаминовой передаче в базальных ганглиях и в лимбической части переднего мозга. Оказывает слабое блокирующее действие в отношении D1-, D2-, D3— и D5-рецепторов и выраженное — в отношении D4-рецепторов. Наряду с антидофаминовыми, обладает центральными и периферическими холиноблокирующими, периферическими альфа-адренолитическими свойствами, является также антагонистом гистаминергических и серотонинергических рецепторов. Эффективно купирует возбужденное состояние, поведенческие и мнестические расстройства, ослабляет остроту эмоциональных переживаний, агрессивности и импульсивности поведенческих реакций. Не влияет на высшие интеллектуальные функции, практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, не обладает каталептогенным эффектом.

Быстро и достаточно полно всасывается после приема внутрь. Связывание с белками — 95%. Tmax — 2,5 ч (от 1 до 6 ч). Равновесная концентрация в крови достигается через 8–10 дней и составляет в среднем 319 нг/мл (102–771 нг/мл). Быстро распределяется в организме, проходит через ГЭБ . Практически полностью метаболизируется в печени, метаболиты имеют слабую активность либо неактивны, выводятся почками (примерно 50%) и с фекалиями (примерно 35%). T1/2 вариабелен, после приема однократной дозы 75 мг — 8 ч (4–12 ч); после достижения равновесной концентрации при приеме 100 мг 2 раза в сутки — 12 ч (4–66 ч).

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

В длительных исследованиях на мышах и крысах при введении доз, примерно в 7 раз превышающих МРДЧ , канцерогенного действия не выявлено. Не обнаружено влияния на фертильность у крыс и кроликов при дозах, в 2–4 раза превышающих МРДЧ . Не проявлял генотоксичности или мутагенноcти в ряде тестов на бактериях и клетках млекопитающих.

Применение вещества Клозапин

Шизофрения ( в т.ч. при резистентности к терапии другими нейролептиками или их непереносимости), маниакальные состояния, маниакально-депрессивный психоз, психомоторное возбуждение при психопатиях, эмоциональные и поведенческие расстройства ( в т.ч. у детей), тяжелые расстройства сна.

Противопоказания

Гиперчувствительность, заболевания кроветворной системы ( в т.ч. в анамнезе), алкогольные и интоксикационные психозы, миастения, коматозные состояния, детский возраст до 5 лет.

Ограничения к применению

Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, повышенная склонность к судорогам, эпилепсия, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, атония кишечника, интеркуррентные заболевания с лихорадочным синдромом.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода (проходит через плаценту).

Категория действия на плод по FDA — B.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. Исследования на животных позволяют предположить, что клозапин проникает в грудное молоко. Может вызывать седативный эффект, снижение способности к сосанию, двигательное беспокойство, раздражительность, эпилептические припадки, нестабильность деятельности сердечно-сосудистой системы у грудного ребенка.

Побочные действия вещества Клозапин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, сонливость, головная боль, повышение температуры тела центрального генеза, обморочные состояния, ажитация, акатизия, спутанность сознания, нарушение аккомодации; редко — экстрапирамидные расстройства (акинезия или гипокинезия, ригидность мышц, тремор), бессонница, нарушение сна, депрессия, злокачественный нейролептический синдром (судороги, затрудненное дыхание или тахипноэ, тахикардия или аритмия, повышение температуры тела центрального генеза, нестабильное АД , повышенное потоотделение, непроизвольное мочеиспускание, выраженная ригидность мышц, бледность кожных покровов, чрезмерная утомляемость или слабость), эпилептические припадки, поздняя дискинезия.

Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи, снижение потенции.

Со стороны органов ЖКТ : гиперсаливация, тошнота, рвота, изжога, сухость слизистой оболочки полости рта.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): снижение АД ( в т.ч. ортостатическая гипотензия); гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза (первыми признаками агранулоцитоза могут быть симптомы, напоминающие грипп: озноб, лихорадка, боль в горле, воспаление десен и слизистой оболочки полости рта; вялозаживающие раны, фурункулез, обострение хронических или латентных очагов инфекции — тонзиллит, периостит, пиодермия), лейкопения, тромбоцитопения; реже — повышение АД , тахикардия, уплощение зубца Т на ЭКГ .

Прочие: повышенное потоотделение, миастения, повышение массы тела.

Взаимодействие

Клозапин усиливает эффект седативных, наркотических, анальгезирующих и снотворных средств, алкоголя, ослабляет — леводопы и других дофаминомиметиков. Всасывание из кишечника ухудшается при приеме гель-структурных антацидов и колестирамина. При одновременном применении со средствами, вызывающими артериальную гипотензию, возможно аддитивное гипотензивное действие, с антихолинергическими средствами — усиление антихолинергического действия. При применении клозапина со средствами, вызывающими миелодепрессию, усиливается угнетающее действие на костномозговое кроветворение. Клозапин несовместим с ЛС , вызывающими агранулоцитоз: карбамазепином, ко-тримоксазолом, хлорамфениколом, пеницилламином, сульфаниламидами, пиразолоновыми анальгетиками. При одновременном применении с дигоксином или ЛС , характеризующимися высоким связыванием с белками ( в т.ч. гепарином, варфарином, фенитоином), возможно увеличение их концентрации в плазме крови, а также вытеснение клозапина этими ЛС из участков его связывания с белками. При одновременном применении с вальпроевой кислотой — изменение концентрации клозапина в плазме крови, при этом клинические проявления взаимодействия практически отсутствуют. При одновременном применении с кофеином повышается концентрация клозапина в плазме крови, возможно увеличение частоты развития побочных эффектов. При одновременном применении с препаратами лития возможны миоклонус, судороги, злокачественный нейролептический синдром, делирий, психозы. При одновременном применении с рисперидоном возможно повышение концентрации клозапина в плазме крови за счет угнетения его метаболизма. При быстрой замене клозапина на рисперидон возможно развитие дистонии. Рифампицин может повышать скорость метаболизма клозапина путем индукции изоферментов CYP1A2 и CYP3A . При одновременном применении с флуоксетином, пароксетином, сертралином, флувоксамином возможно повышение концентрации клозапина в плазме крови, что у некоторых пациентов сопровождается проявлениями токсичности. При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно повышение концентрации клозапина в плазме крови.

Передозировка

Симптомы: оглушенность, сонливость, сопорозное состояние, угнетение дыхания, коматозное состояние, делириозные расстройства, развитие больших эпилептических припадков, тревожность, возбуждение, лабильность температуры тела, тахикардия, снижение АД , нарушение ритма сердца, коллапс, атония кишечника.

Лечение: промывание желудка с назначением сорбентов, поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, контроль электролитного баланса и кислотно-основного состояния; симптоматическая терапия. На протяжении 4 дней после исчезновения симптомов отравления за больным устанавливают наблюдение из-за возможных поздних осложнений. Перитонеальный диализ или гемодиализ неэффективны.

Меры предосторожности вещества Клозапин

Агранулоцитоз. Из-за значительного риска агранулоцитоза — потенциально опасного для жизни осложнения (см. «Побочные действия») — клозапин следует применять только у больных шизофренией, которые резистентны к предшествующей терапии, т.е. у которых отсутствует эффект от применения классических нейролептиков или отмечается их непереносимость. До начала лечения клозапином необходимо убедиться в том, что показатели белой крови находятся в норме. В период лечения необходимо регулярно определять число лейкоцитов и, желательно, абсолютное число нейтрофилов (еженедельно на протяжении первых 18 нед , в дальнейшем не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса и спустя 1 месяц после окончания лечения). При появлении гранулоцитопении лечение немедленно прекращают.

Эпилептические припадки (см. «Побочные действия»). Клозапин дозозависимым образом снижает порог судорожной готовности и может вызывать миоклонические мышечные сокращения или генерализованные судорожные припадки. Возникновение этих симптомов более вероятно при быстром увеличении дозы препарата и у больных с эпилепсией. В этом случае следует уменьшить дозу и при необходимости скорректировать противосудорожную терапию.

Миокардит. Анализ базы постмаркетинговых сообщений позволяет предположить, что применение клозапина связано с повышенным риском фатального миокардита, особенно в первый месяц лечения. У пациентов с подозрением на миокардит лечение клозапином должно быть незамедлительно прекращено.

Другие неблагоприятные сердечно-сосудистые и респираторные эффекты (см. «Побочные действия»). При лечении клозапином может отмечаться ортостатическая гипотензия с/без синкопе. Редко коллапс может быть весьма серьезным и сопровождаться остановкой дыхания и/или остановкой сердца. Ортостатическая гипотензия обычно отмечается во время начального титрования дозы в связи с ее быстрым повышением. Осторожность необходима у пациентов, которые принимали бензодиазепины или другие психотропные препараты, поскольку у них во время первоначального лечения наблюдались коллапс, остановка дыхания и остановка сердца.

Повышение смертности у пожилых пациентов с психозом, ассоциированным с деменцией. У пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией, при лечении антипсихотическими препаратами повышен риск смертности. Анализ 17 плацебо-контролируемых испытаний (продолжительностью 10 недель) у пациентов, принимающих атипичные антипсихотические препараты, выявил риск смертности, связанный с лекарственной терапией, который в 1,65 раза превышал таковой в группе пациентов, получавших плацебо. На протяжении типичного 10-недельного контролируемого исследования процент смертей, ассоциированных с лекарством, составил 4,5, тогда как в группе плацебо — 2,6. Хотя причины летального исхода были разнообразны, большинство смертей, как представляется, было связано либо с сердечно-сосудистыми (сердечная недостаточность, внезапная смерть), либо с инфекционными (пневмония) осложнениями. Наблюдательные исследования показывают, что, как и при приеме атипичных антипсихотических ЛС , так и при лечении традиционными антипсихотическими препаратами, может быть повышена смертность. Насколько рост смертности в наблюдательных исследованиях можно отнести к действию антипсихотиков, а насколько к состоянию самих пациентов, остается неясным. Однако клозапин не одобрен для лечения психоза у пациентов с деменцией.

Во время лечения не следует управлять транспортными средствами или выполнять работу, требующую повышенного внимания и быстрой психической и двигательной реакции.

Последствия применения Клозапина при беременности

Клозапин является эффективным антипсихотическим средством, которое приводит к снижению симптоматики и восстановлению функций у пациентов с шизофренией. Данные о применении во время беременности являются ограниченными, что является серьезной проблемой для клиницистов, ведущих женщин репродуктивного возраста, принимающих Клозапин.

Мы провели ретроспективное исследование 9 случаев беременности, при которых проводился прием Клозапина. Наше исследование демонстрирует, что женщины, принимающие Клозапин, получают психологическую стабильность, однако страдают от ожирения и повышенного риска гестационного диабета. Рожденные на фоне такой беременности дети, плохо адаптируются и часто требуют реанимационных мероприятий в период новорожденности. Помимо этого, мы хотим сообщить о побочных эффектах Клозапина во время беременности, а также возможном воздействии на плод. Эти выводы имеют большое значение при уходе за беременной женщиной, принимающей Клозапин и нуждаются в дополнительных исследованиях.

Введение

Шизофрения — психическое расстройство, от которого также могут страдать женщины репродуктивного возраста. Наличие антипсихотиков второго поколения, их эффективность, а также новые стандарты лечения заболевания привели к тому, что многие женщины, страдающие от данного недуга, получили возможность забеременеть. Медикаментозное лечение может повлечь за собой физическое недомогание. Это особо актуально при терапии Клозапином. Это один из наиболее эффективных препаратов для лечения тяжелых форм шизофрении.

Однако, лечение данным препаратом имеет ряд нежелательных эффектов, включая агранулацитоз, миокардит, метаболический синдром, запор и другие проблемы желудочно-кишечного тракта. За счет того, что это антипсихотик второго поколения, он не усиливает выработку пролактина.

Клиницисты, которые ведут женщин на Клозапине, могут столкнуться с проблемой планирования беременности, поскольку данные о применении препарата в данный период полностью отсутствуют и также отсутствуют альтернативные психотропные препараты. Многие врачи считают, что основная проблема Клозапина при беременности состоит в его тератогенности, однако проведенные исследования показывают, что риск формирования пороков развития при приеме препарата не выше, чем у здорового населения.

Также, исследования показывают, что прием препарата на фоне беременности вызывает ряд неблагоприятных последствий, таких как гестационный сахарный диабет, а также другие неблагоприятные клинические исходы. Со стороны плода, отмечается снижение вариабельности сердечного ритма. Наше исследование направлено на создание доказательной базы по применению Клозапина на фоне беременности, которая станет руководством для врачей, ведущих женщин, принимающих Клозапин.

Методы

Наше исследование проводилось на базе столичного родильного дома, а также поликлиники с женской консультацией для женщин с тяжелыми психическими заболеваниями. Контроль за беременными женщинами, принимающими Клозапин осуществляется как клиникой, так и местной службой по охране психического здоровья. Эта служба ведет тщательный контроль за выдачей рецептов на Клозапин, а также проводит рутинное исследование крови пациентов, получающих данный препарат.

Женщины регулярно осматриваются психиатром, который посещает женскую консультацию и наблюдает за соблюдением дозировки Клозапина и выполнении рекомендаций врача. При каждом дородовом посещении ведется запись. Наше исследование было одобрено комитетом по этике. Описательная статистика использовалась для анализа со средними и стандартными отклонениями для непрерывных значений.

Результаты

С декабря 2007 года, по декабрь 2016 года было обнаружено 9 беременных, которые на протяжении всей беременности принимали Клозапин. Некоторые обследуемые страдали ожирением, курили сигареты, а также имели проблемы с уровнем железа в организме. Пять женщин из девяти принимали только Клозапин. В 4 случаях лечение было комплексным и включало в себя Флувоксамин, Клоназепам, Арипипразол, Ребоксетин и Венфлаксин.

Психотические рецидивы не были задокументированы во всех 9 случаях. Диапазон дозировок, назначенных женщинам, составил от 100 до 400 мг в сутки. Из побочных явлений чаще всего встречался запор. Так, он отмечался у 55,5% обследуемых. В том числе был один случай фекального уплотнения, который потребовал хирургического вмешательства.

У одной из женщин, принимавшей Клозапин, развилась ортостатическая гипотензия на 34 неделе беременности и велась консервативно. В одном случае, на 4 день после родов развилась кардиомиопатия. Данный пациент принимал Клозапин в дозе 400 мг постоянно. Прием начался за 1,5 года до зачатия ребенка. В итоге произошло формирование стойкой тахикардии.

Две трети беременностей протекали на фоне гестационного сахарного диабета. Всем беременным проводилась кардиотокография. Значительных изменений выявлено не было. Реанимационные мероприятия проводились в 8 случаях из 9. На УЗИ, во время беременности, изменений плода выявлено не было. Однако два порока развития подтвердились постнатально. Поскольку существовал риск агранулоцитоза у новорожденных, все дети были переведены на искусственное вскармливание. Три женщины получали Каберголин с целью подавления лактации. Обострения основного заболевания при этом не наблюдалось.

Обсуждение

Беременные женщины, принимающие Клозапин, психиатрически оставались стабильными с признаками восстановления. Однако, они обладали рядом сопутствующих заболеваний, а также страдали от ожирения и гестационного сахарного диабета.

Согласно результатам нашего исследования были выявлены такие побочные эффекты Клозапина как запоры, ортостатическая гипотензия, кардиомиопатия, а также незначительные изменения КТГ плода.

Необходимо провести исследование воздействия курения на уровень Клозапина во время беременности даже в тех случаях, когда пациент полностью стабилен психически.

КТГ не является рутинным исследованием и проводится только в тех случаях, когда имеются показания, такие как гестационный диабет или преэклампсия. Большинству женщин, которых мы исследовали, проводилось КТГ, в результате которого были получены неоднозначные результаты. В связи с этим можно сказать, что значимость данного исследования трудно оценить.

Высокие показатели неблагоприятных исходов в периоде новорожденности, такие как необходимость реанимационных мероприятий, длительное нахождение в кювезе, которое наблюдалось в нашем исследовании, согласуются с другими исследованиями новорожденных, подвергшихся воздействию антипсихотических препаратов во время беременности.

Помимо специфического эффекта психотропных средств на организм новорожденного, большое значение в нашем исследовании мы придали изучению тератогенных свойств Клозапина. Мы пришли к выводу, женщины, принимающие Клозапин, должны в обязательном порядке проходить контрольные УЗИ обследования для раннего пренатального выявления пороков развития плода.

Наше исследование имеет ряд ограничений. К ним можно отнести ретроспективный характер сбора данных, а также малое количество изученных случаев. Это означает, что необходимо дальнейшее изучение данного вопроса в более крупных или объединенных исследованиях. Также нужно учитывать, что некоторые женщины, помимо Клозапина, принимали другие психотропные препараты, которые могли повлиять на результаты исследования.

Заключение

Наше исследование показало, что Клозапин действительно помогает при шизофрении и дает возможность больным женщинам забеременеть и родить. Однако, беременность может сопровождаться осложнениями как со стороны матери, так и ребенка. Существует необходимость в дальнейшем изучении данного вопроса с целью разработки протокола по ведению беременных женщин, принимающих Клозапин.

1. Boden R, Lundgren M, Brandt L, Reutfors J, Kieler H (2012) Antipsychotics during pregnancy: relation to fetal and maternal metabolic effects. Arch Gen Psychiatry 69(7):715–721

2. Frayne J, Nguyen T, Bennett K, Allen S, Hauck Y, Liira H (2017) The effects of gestational use of antidepressants and antipsychotics on neonatal outcomes for women with severe mental illness. Aust N Z J Obstet Gynaecol 57(5):526–532

4. Guyon L, Auffret M, Coussemacq M, Bene J, Deruelle P, Gautier S (2015) Alteration of the fetal heart rate pattern induced by the use of clozapine during pregnancy. Therapie 70(3):301–303

5. Hutchinson M, Joyce A (2016) Western Australia mothers and babies, 2013: 31st annual report of the Western Australia midwives’ notification system. Department of Health, Western Australia Imaz ML,
Oriolo G, Torra M, Soy D, Garcia-Esteve L, Martin-Santos R (2020) Clozapine use during pregnancy and lactation: a case-series report. Front Pharmacol 9:264

6. Kane JM, Marder SR, Schooler NR, Wirshing WC, Umbricht D, Baker RW, Wirshing DA, Safferman A, Ganguli R, McMeniman M, Borenstein M (2001)

7. Clozapine and haloperidol in moderately refractory schizophrenia: a 6-month randomized and double-blind comparison. Arch Gen Psychiatry 58(10):965–972

8. King Edward Memorial Hospital, W. A. (2020). Fetal heart rate monitoring. King Edward Memorial Hospital.
Mehta TM, Van Lieshout RJ (2017) A review of the safety of clozapine during pregnancy and lactation. Arch Womens Ment Health 20(1): 1–9

9. Nguyen TN, Faulkner D, Frayne JS, Allen S, Hauck YL, Rock D, Rampono J (2013) Obstetric and neonatal outcomes of pregnant women with severe mental illness at a specialist antenatal clinic. Med J Aust 199(3 Suppl):S26–S29
Sethi S (2006) Clozapine in pregnancy. Indian J Psychiatry 48(3):196– 197

10. Sreeraj VS, Venkatasubramanian G (2016) Safety of clozapine in a woman with triplet pregnancy: a case report. Asian J Psychiatr 22:67–68

11. Volavka J, Czobor P, Cooper TB, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome L, McEvoy JP, Lieberman JA (2004) Prolactin levels in schizophrenia and schizoaffective disorder patients treated with clozapine, olanzapine, risperidone, or haloperidol. J Clin Psychiatry 65(1): 57–61

Об авторе: Боровикова Ольга

Акушерские и неонатальные последствия воздействия Клозапина на беременность: описание серии случаев

Поражение плода и новорожденного бывает обусловлено употреблением кокаина матерью во время беременности, родов и кормления, а также пассивным воздействием кокаинового дыма в раннем детском возрасте. Факторы риска, связанные с воздействием кокаина на плод и в течение неонатального периода, приведены в таблице ниже.

Последствия для жизни новорожденного ребенка могут быть разрушительными. Тератогенные эффекты обусловлены употреблением кокаина матерью в период беременности; специфический тератогенный синдром покане установлен. Патогенез поражения плода показан на рисунке ниже.

Также происходит нарушение развития мозга. Кардиологические аномалии часто связаны с внутриутробным воздействием кокаина. Наркотик также вызывает интоксикацию грудных детей.

Факторы риска: фетальное и неона-тальное воздействие кокаина:

I. Фетальное воздействие:
Кокаин проникает через плацентарный барьер
Холинэстераза плазмы и почек: пониженный уровень
Сужение сосудов матки и плода

II. Неонатальное воздействие:
Преждевременные роды: интенсивные сокращения матки
Снижение оксигенации плода: сужение сосудов матки
Недостаточное питание матери
ВИЧ или другие инфекции
Злоупотребление другими наркотиками со стороны матери

Состояния, чаще наблюдаемые у женщин, употребляющих кокаин:
Спонтанный аборт
Предлежание плаценты
Отслойка плаценты
Смерть плода
Преждевременность (преждевременные роды)
Врожденные злокачественные образования
Инфаркт плаценты
Замедленный внутриматочный рост
Рождение недоношенного ребенка (уменьшенная окружность головы, меньшая длина тела при рождении)
Низкая масса тела при рождении
Ишемический инфаркт кишечника (некротизирующий энтероколит)
Множественная кишечная атрезия

а) Пренатальное воздействие кокаина. Пренатальное воздействие кокаина увеличивает риск для здоровья новорожденных в результате сокращения периода беременности или замедления внутриматочного роста либо и того и другого.

Данные о детях наркоманов, употребляющих «крэк«, неоднозначны: дети с анамнезом пренатального воздействия кокаина не обязательно имеют поражения постоянного характера, отклонения в поведении и развитии.

Положительный результат токсикологического теста на кокаин в моче в момент родов ассоциируется с преждевременными родами и возможным рождением ребенка с пониженной массой тела.

В течение первого года жизни дети с чрезвычайно низкой массой тела при рождении вследствие воздействия кокаина имеют повышенный риск внутрижелудочкового кровоизлияния; они часто не получают должного материнского ухода и имеют признаки двигательной и умственной заторможенности.

Последующие исследования для подтверждения этих наблюдений отсутствуют. Здоровые дети, подвергшиеся воздействию кокаина и родившиеся в срок, подвержены риску незначительных отклонений в последующие годы.

Значительное количество употребленного матерью кокаина и бензоилэкгонина задерживается в плаценте с последующим просачиванием в систему кровообращения плода и матери.

Отрицательное действие кокаина на плод.
Эффекты основаны на имеющейся информации, однако необходимость дополнительной информации обозначена пунктирной линией.
Стрелка вверх обозначает повышение, стрелка вниз обозначает понижение

б) Рост плода при употреблении кокаина беременной. Кокаин, норкокаин и кокаэтилен быстро проникают через плаценту. Характеристики зависимых от кокаина и социальных пользователей кокаина в период беременности были предложены Koren.

Затруднительно оценить эффект кокаина, употребляемого матерью, на рост плода из-за влияния комбинированных факторов курения табака и марихуаны, употребления алкоголя и других нелегальных веществ, а также вследствие различий питания и ухода за ребенком.

Несмотря на эти трудности, можно утверждать, что рост плода, по-видимому, медленнее у женщин, употребляющих кокаин в течение всего периода беременности. Эти эффекты не проявляются у новорожденных, матери которых употребляли кокаин только в первом триместре беременности.

Исследование, проведенное центрами по борьбе с болезнями и их профилактике, показывает, что употребление кокаина в период беременности повышает риск отслоения плаценты, замедления роста плода и преждевременных родов и, по-видимому, появления врожденных аномалий, мочеполовой системы и неонатальных нейроповеденческих дефектов.

На сегодняшний день нет доказательств связи пренатального употребления кокаина с ростом числа случаев перинатального инфаркта мозга или синдрома внезапной смерти.

в) Внутриутробный кокаиновый синдром? Не существует четкого определения «внутриутробного кокаинового синдрома». Перспективное исследование, проведенное в рамках программы «Риск матери» в Торонто, показывает, что употребление кокаина в первом триместре беременности лицами без кокаиновой зависимости не связано со значительным увеличением тератогенного риска, однако по данным других исследований, употребление кокаина в указанный срок беременности может вызвать изменения лица у детей (увеличенное расстояние между углами глазной щели и ретрузия средней части лица у мальчиков).

Для подтверждения этих наблюдений необходимы перспективные исследования. Даже разовое употребление кокаина во время беременности может вызвать инфаркт, отек и некроз ткани. Потеря сосудистого снабжения может иметь необратимые последствия для плода.

г) Лактация (кормление грудью). Кокаин попадает в грудное молоко и может вызвать кокаиновую интоксикацию у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании. Удушье и судороги наблюдались у новорожденного при прямом попадании в его организм кокаина, использованного матерью в качестве местного анестезирующего средства при болезненном ощущении в соске. Отказ от кокаина на ранней стадии социальными потребителями, по-видимому, не имеет каких-либо отрицательных последствий для исхода беременности.

д) Меконий. Меконий недоношенных детей у матерей, зависимых от кокаина, содержит кокаин и не содержит бензоилэкгонина, экгонина и экгонинметиловых эфиров. Это позволяет предположить ограниченный характер метаболизма кокаина у недоношенных детей. Радиоиммунный анализ волос новорожденных и газовая хроматография — масс-спектрометрия мекония, по-видимому, более чувствительны, чем иммунный анализ мочи, которым не удалось выявить 60 % детей с кокаиновой интоксикацией в одной серии.

Иммунноанализ с флюоресцентной поляризацией (ФПИА) позволяет определить бензоилэкгонин в экстракте мекония. Порог чувствительности ФПИА составляет 0,6 мкг бензоилэкгонина на 1 г мекония. Чувствительность газовой хроматографии и масс-спектрометрии менее 0,25 мг кокаина или 0,15 мг бензоилэкгонина на 1 г мекония. Анализ мекония не имеет преимуществ по сравнению с эквивалентным анализом мочи при исследовании пренатального воздействия кокаина, при этом никакой метод не позволяет надежно определить наличие кокаина, если последний раз его употребляли за 3 нед и более до родов.

е) Скрининг-тест мочи. Скрининг-тест с использованием латексного агглютинирующего ингибитора (Abuscreen On Trak) полезен для обнаружения кокаина в первой пробе мочи новорожденного, результаты готовы через 3—5 мин. Чувствительность и специфичность метода составляют 96 и 100 % соответственно, но в отличие от метода иммуноанализа с энзимной средой (EMIT) он не позволяет выявить метаболиты (например, бензоилэкгонин). Газовая хроматография — масс-спектрометрия могут быть использованы для подтверждения положительного результата. Необходимы дальнейшие испытания клинической эффективности данного метода.

ж) Амниотические воды. Содержание в амниотических водах андростенедиона и тестостерона понижено у мальчиков, матери которых употребляли кокаин. У девочек это может не наблюдаться. Содержание фолликулостимулирующего гормона бывает повышено как у мальчиков, так и у девочек.

Уровень лютеинизирующего гормона повышен только у мальчиков. Таким образом, кокаин проникает через плаценту и воздействует на семенно-гипофизную эндокринную систему.

з) Развитие ребенка. Данные о новорожденном периоде недостаточны и противоречивы для прогнозирования эффектов пренатального воздействия кокаина на развитие и поведение ребенка. Многие из первоначальных наблюдений о высокой частоте синдрома внезапной смерти, врожденных аномалий и неонатальных нейроповеденческих дисфункций не были подтверждены дальнейшими исследованиями.

Chasnoff и соавт., используя соответствующую контрольную группу и стандартизированные методы оценки, в «слепых» опытах показали отсутствие различий в шкале развития новорожденных Бейли в возрасте 2 лет при сравнении контролей с детьми, подвергавшимися воздействию кокаина, аналогичного социального уровня. Отдаленные последствия для неврологической и умственной деятельности пока не известны. Неврологические функции, которые, вероятнее всего, подвергаются внутриутробному воздействию кокаина, трудно количественно оценить посредством традиционных тестов.

и) Припадки. Для детей, родившихся у матерей, употребляющих кокаин, страдающих припадками, также характерны послеродовая дрожь, раздражительность и чрезмерные рефлексы испуга. После первого года жизни у некоторых детей могут иметь место припадки.

Необходимы дальнейшие исследования для определения возможной, обусловленной кокаином эпилепсии. Новорожденные, выписанные из больницы, подвергаются риску припадков, вызванных кокаином, если мать продолжает употреблять наркотик. Дальнейшее воздействие дыма при курении «крэка» или кокаина, содержащегося в грудном молоке, также повышает вероятность припадков.

Применяют ли Галоперидол при беременности?

Галоперидол как производное бутирофенона входит в класс особо мощных нейролептических средств. Широкий перечень побочных эффектов и системное влияние на организм ограничивают его применение в период планирования беременности, всего срока гестации и грудного вскармливания. Предлагаем рассмотреть, насколько совместимы Галоперидол и беременность и есть ли безопасная альтернатива препарату, если возникла необходимость в лечении.

Фармакотерапия у будущих мам

Неврологические и психические расстройства встречаются среди женщин детородного возраста. При неглубоких и недавних проблемах, особенно непсихотического характера, Галоперидол и другие нейролептики назначать неактуально — заменить препарат можно более мягкими и безопасными лекарственными средствами с седативным эффектом.

Применение производных бутирофенона оправдано только в случаях серьезных депрессивных и тревожных расстройств, шизофрении, биполярных проблемах, а также невосприимчивости ЦНС к другим нейролептикам и антидепрессантам.

Если женщина страдает психическими заболеваниями, отмена Галоперидола влечет рецидив патологии, что опасно не только для здоровья и жизни пациентки, но и ее будущего ребенка. Поэтому нейролептическая терапия по показаниям может продолжаться в течение всего срока беременности. Статистически доказан риск тератогенного влияния на плод, поэтому при планировании зачатия женщина должна быть проконсультирована неврологами и психиатрами. Пациентку информируют о рисках, пользе и непредсказуемых эффектах фармакотерапии.

Влияние препарата на плод

Галоперидол, как и все нейролептики, проникает через плацентарный барьер и кровоток плода, что говорит о его потенциальной опасности для его роста и развития. Последствия такого влияния предугадать невозможно. Специалисты выделяют побочные эффекты, общие для всех типичных нейролептиков высокой степени активности, среди которых наиболее изученным является Галоперидол — рассмотрим их:

  • Врожденные пороки развития или структурные нарушения, возникшие в период формирования эмбриона с момента зачатия до 9 недели беременности.
  • Задержка роста и развития плода.
  • Замирание беременности, внутриутробная гибель плода.
  • Острые неонатальные эффекты, связанные с токсическим влиянием т синдромом отмены нейролептических средств.

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Кроме того, метаболиты Галоперидола частично проникают в грудное молоко и оказывают непосредственное влияние на новорожденного. В результате у ребенка могут возникнуть проблемы с дыханием на фоне угнетения дыхательного центра, сердечно-сосудистой системой из-за нарушения крово-обращения и замедленной активностью ЦНС.

Осложнения беременности

Галоперидол по категории способности вызывать осложнения у плода (тератогенности) относится к препаратам класса С. Это значит, что адекватного клинического контроля по отношению к нему не проводится, так как не исключено неблагоприятное влияние на плод. Рассмотрим, как может влиять препарат на беременность в зависимости от ее срока.

Первый триместр

Наибольшая чувствительность к негативному влиянию препарата отмечена с момента оплодотворения до 2 недели беременности, когда происходит интенсивное деление и дифференциация клеток зародыша на фоне низких регенеративных возможностей. Второй критический период приходится с 3 по 8 неделю гестации, когда идет формирование жизненно важных органов. После этого срока грубые пороки развития уже не появляются.

Установлено, что длительное лечение Галоперидолом и другими производными бутирофенона до зачатия вызывает пороки развития будущего ребенка.

Тератогенность Галоперидола была клинически изучена только в группе женщин, страдающих неукротимой рвотой, в первом триместре беременности. 92 пациентки получали малые дозы Галоперидола (0,6 мг) с терапевтической целью. Анализ исходных данных не обнаружил значимых различий с пациентками, не принимавшими нейролептик на раннем сроке. Продолжительность беременности, внутриутробная или неонатальная смертность, масса детей при рождении соответствовали показателям нормы. Но были выявлены два случая, связанные с тяжелыми пороками конечностей у детей, чьи матери прошли лечение Галоперидолом.

Причинно-следственная связь в данной ситуации не была установлена, поэтому применение препарата в малых дозах короткими курсами при неукротимой рвоте беременных статистически обосновано. В остальных случаях актуален вопрос планирования беременности на фоне полного выведения метаболитов Галоперидола из организма и отказ от его применения в критические периоды развития эмбриона.

Второй триместр

После окончания эмбрионального периода с 9 недели беременности структурные дефекты или грубые пороки развития у будущего ребенка не возникают. Но негативное влияние на плод может быть обусловлено расстройствами метаболических процессов и нарушением постнатальных и неонатальных функций, например, поведенческими расстройствами.

Критический срок повышенной чувствительности к средствам фармакотерапии во втором триместре приходится на период 18—22 недели. На данном этапе отмечаются наиболее выраженные изменения активности головного мозга, интенсивное развитие системы кроветворения и гормональной системы. Прием любых лекарственных средств на этом сроке должен быть резко ограничен. Если отменить прием Галоперидола невозможно, его дозировку существенно сокращают.

Третий триместр

У новорожденных, подвергшихся влиянию Галоперидола на последних неделях беременности, после рождения регистрируются холестатическая желтуха, экстрапирамидные расстройства — лекарственный паркинсонизм, акатизия (повышенная двигательная активность) и поздняя дискинезия (непроизвольные сокращения мышц), эффекты седации и гипотензии, тахикардия и проблемы с работой органов ЖКТ. Продолжительность и обратимость побочных эффектов зависит от длительности приема нейролептика.

Соматические осложнения в среднем проявляют себя в течение нескольких суток. Затем работа системы кровообращения и пищеварительного тракта постепенно стабилизируется. Экстрапирамидные расстройства могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Чтобы минимизировать риск их развития и клинических проявлений, дозу Галоперидола за 10-14 дней до предполагаемых родов снижают. Синдром отмены нейролептика у плода и матери на этом фоне не является существенным осложнением.

Как минимизировать риск и серьезность последствий

Вопрос о назначении нейролептических средств во время беременности решается индивидуально с учетом анамнеза пациентки. Тяжесть предыдущих эпизодов заболевания, степень потребности в терапии и ответ на проводимое лечение — основные факторы, позволяющие предугадать риски и осложнения, связанные с временной отменой или снижением терапевтической дозы Галоперидола, заменой его другими более безопасными препаратами.

Звоните, и вы успеете спасти своего близкого человека!

Каждый день может стать последним!

  • Круглосуточно
  • Анонимно
  • Бесплатно

В каждом конкретном случае следует тщательно взвесить и сравнить все возможные риски пренатальной и постнатальной медикаментозной экспозиции с рисками развития обострения или рецидива психотического заболевания. Оптимальным вариантом является плановая беременность, так как в этом случае можно подобрать лекарственные препараты таким образом, что вероятность развития как психотической декомпенсации, так и риска для еще не родившегося ребенка будет минимальной.”

Нефармакологические подходы в лечении некоторых заболеваний могут существенно отразиться на потребности организма в психофармакотерапии. Приветствуется полный отказ от приема антипсихотиков насколько позволяет симптоматика. Например, психотерапевтические методики могут быть эффективны при депрессиях, повышенной тревожности, неврозах. Такое же положительное влияние могут оказать электросонофорез, трансцеребральная гальванизация, центральная электроаналгезия.

К сожалению, ожидать подобных результатов при шизофрении, биполярных расстройствах и других психических нарушениях не представляется возможным. В то же время важно учитывать, что у пациенток с подобными диагнозами беременность и роды обычно протекают с осложнениями как при нелеченном заболевании, так и при применении психофармакотерапии. Послеродовый период осложняется острыми психозами, а сами матери почти в 100% случаев теряют опеку над ребенком. При этом 50% детей в ближайшем или отдаленном будущем становятся пациентами психиатра.

Подведем основные итоги, актуальные при нейролептической терапии во время беременности:

  • Важно соблюдать «золотую середину» между положительными эффектами, ожидаемыми от назначения Галоперидола, и потенциальным риском для плода. Во время первого триместра беременности прием антипсихотиков полностью прекращают из-за высокого тератогенного влияния на эмбрион, если это действие не причинит ущерба заболеванию. В остальных случаях препарат назначают в минимальных дозах максимально короткими курсами с постепенным сокращением дозировки перед родами.
  • Рекомендуется воздерживаться от приема Галоперидола так долго, как позволяет клиническая картина заболевания. Безусловно, если речь не идет об острых психических расстройствах, таких как шизофрения.
  • При необходимости лечения рекомендуется заменить Галоперидол более безопасными антипсихотическими средствами, такими как Клозапин, Сульпирид, Перфеназин.
  • При высоком риске рецидива патологии дозировка нейролептика должна соответствовать привычной терапевтической дозе, которая признана эффективной для пациентки.

После родов не следует прикладывать новорожденного к груди как минимум 10 недель, если мать продолжает нейролептическую терапию.

В раннем неонатальном периоде отрицательное влияние антипсихотиков на организм ребенка выражено в максимальной степени. При этом состояние новорожденного должно периодически контролироваться педиатрами с целью обнаружения и коррекции негативных симптомов, связанных с токсическими эффектами и синдром отмены Галоперидола.

Акушерские и неонатальные осложнения беременностей, наступивших вследствие использования донорских яйцеклеткок: систематический обзор и мета-анализ

Введение:
Около 50000 циклов ЭКО с использованием донорских яйцеклеток (ДЯ) производится каждый год в Европе и США.
Цели:
Выяснить, является ли риск акушерских и пери/неонатальных осложнений более высоким в группе женщин, которые забеременели с помощью ДЯ, чем в группе женщин, забеременевших в результате обычных процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) или заберемевших спонтанно естественным путем.
Стратегия поиска:
Был произведен систематический поиск по базам данных PubMed, Cochrane и Embase в период с 1982 по 2016гг. Основными оцениваемыми исходами были: гипертензия во время беременности, преэклампсия, гестационный диабет, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преждевременные роды, маловесные на момент рождения и маловесные к сроку гестации дети.
Критерий отбора:
Критериями включения были оригинальные исследования, которые включали в себя данные минимум по 5 беременностям, наступившим вследствие ДЯ, а также контрольную группу женщин, забеременевших в результате ЭКО, ИКСИ или спонтанно, а также серии случаев с >500 случаями, среди которых был хотя бы один случай вышеперечисленных осложнений беременности (см. Стратегии поиска). Клинические исследования, не скорректированные на количество, были исключены.
Сбор данных и анализ:
35 клинических исследований соответствовали критериям включения. Модель со случайными эффектами была использована для проведения мета-анализа.
Основные результаты:
Для беременностей, наступивших с помощью ДЭ, по сравнению с беременностями, наступившими в результате обычного ЭКО или ИКСИ скорректированное отношение шансов (ОШ) риска преэкламсии было 2,11 (95% доверительный интервал (ДИ) = 1,42-3,15) при одноплодной беременности и 3,31 (95% ДИ = 1,6-6,8) при многоплодной беременности. Скорректированное ОШ для риска преждевременных родов и рождения маловесных детей при одноплодной беременности составило 1,75 (95% ДИ = 1,39-2,20) и 1,53 (95% ДИ = 1,16-2,01) соответственно.
Выводы:
Использование ДЯ ассоциировано с развитием побочных акушерских и неонатальных осложнений. Чтобы избежать дополнительные риски, ассоциированные с многоплодной беременностью, необходимо производить перенос только одного эмбриона в циклах с использованием ДЯ.
Заключение:

Беременности, наступившие с помощью донорских яйцеклеток, имеют повышенный риск развития акушерских и неонатальных осложнений.

Без регистрационного взноса, без предварительной регистрации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Gid-Mama.ru