Препарат Метотрексат при внематочной беременности: лечение на ранних сроках

Содержание
  1. Как появился новый метод лечения?
  2. Состав препарата
  3. Принцип действия
  4. Показания для использования
  5. Преимущества консервативного лечения
  6. Когда противопоказан
  7. Как принимать Метотрексат при внематочной беременности
  8. Однократная схема
  9. Двукратная схема
  10. Многократная схема
  11. Эффективность терапии по прерыванию внематочной беременности
  12. Почему в нашей стране Метотрексат незаслуженно обделен вниманием?
  13. Препарат Метотрексат при внематочной беременности: лечение на ранних сроках
  14. Медикаментозное лечение Метотрексатом при внематочной беременности
  15. Когда стали выпускать Метотрексат?
  16. Когда назначают медикаментозное лечение эктопической беременности
  17. Противопоказания
  18. Инструкция по применению Метотрексата при внематочной беременности
  19. Единоразовый прием
  20. Двухразовый прием
  21. Трехразовый прием
  22. От чего зависит эффект?
  23. Побочный эффект
  24. В каких странах лечением Метотрексатом преобладает над лапароскопией?
  25. Метотрексат: насколько эффективен при внематочной беременности?
  26. Состав и действие
  27. Показания
  28. Обязательные условия
  29. Побочные эффекты
  30. Как принимать: схемы лечения
  31. Однократное применение
  32. Двукратное применение
  33. Прием таблеток
  34. Многократное применение
  35. Медикаментозное и хирургическое лечение внематочной беременности
  36. Показания к госпитализации
  37. Лечение внематочной беременности
  38. Лапароскопия
  39. Лапаротомия
  40. Сальпинготомия
  41. Какая тактика лучше?
  42. Реабилитация
  43. Возможно ли лечение без операции?
  44. Метотрексат при лечении внематочной беременности
  45. Внутримышечные инъекции метотреасатом при внематочной беременности
  46. Метотрексат
  47. Применение препарата при внематочной беременности
  48. Механизм действия метотрексата при внематочной беременности
  49. Метотрексат в лечении внематочной беременности
  50. Активное наблюдение
  51. Медикаментозное лечение
  52. Операция
  53. Как применять Метотрексат при внематочной беременности?
  54. Состав
  55. Действие
  56. Способы приема
  57. Однократный
  58. Двукратный
  59. Многократный
  60. Пероральный прием
  61. 1. Медикаментозное лечение
  62. Эффективность
  63. Побочные эффекты
  64. 2. Хирургия
  65. Восстановление после операции
  66. 3. Выжидательная тактика
  67. Риски
  68. Симптомы и виды внематочной беременности
  69. Что должно встревожить
  70. На осмотре
  71. Виды внематочной беременности и их симптомы

Лечение внематочной беременности медикаментозной терапией — сравнительно новое направление.

До этого единственным способом устранения аномалии имплантации плода считалась хирургическая операция.

Сегодня появился еще один способ, позволяющий вылечить внематочную беременность на ранних сроках.

Как появился новый метод лечения?

Изначально Метотрексат разрабатывался как противоопухолевое средство и применялся в основном при химиотерапии. Еще в далеком 1948-м году A. D. Welch и R. W. Heinle заметили, что снижение концентрации фолиевой кислоты и ее производных в питании онкологических больных приводит к уменьшению количества в крови лейкемических клеток.

Это наблюдение и стало началом разработки нового препарата, который успешно используется в онкологии уже более полувека. Способность Метотрексата влиять на течение внематочной беременности было выявлено гораздо позднее.

При лапароскопической операции у женщины 19-ти лет, ранее не рожавшей, была выявлена редкая форма эктопической беременности, интерстициальная, при которой крепление плода происходит в маточном трубном углу.

По решению медиков операция была прекращена, и пациентке назначили курс приема Метотрексата для прерывания внематочной беременности парентеральным введением. В результате была устранена патология и восстановлена проходимость обеих маточных труб.

В настоящее время опыт применения препарата насчитывает более 20-ти лет. Во всем мире метод признан эффективным и безопасным и является достойной альтернативой хирургии.

Состав препарата

Метотрексат выпускается в таблетированной форме и в виде раствора. В обоих случаях активным веществом является синтетически созданное вещество — метотрексат.

Дополнительные вещества используемые в производстве раствора: гидроксид натрия, хлорид натрия, дистиллированная вода.

В составе таблеток присутствуют: картофельный крахмал, сахароза, тальк, кросповидон, повидон, стерат кальция.

Оболочка таблетки содержит: пшеничную муку, сахарозу, желатин, магния гидроксокарбоната гидрат, повидон, диоксид титана, воск и краситель.

Принцип действия

Метотрексат является антогонистом фолиевой кислоты и ее производных, необходимых для синтеза РНК и ДНК и обеспечения роста клеток наружного слоя эмбриона, через который поступают все необходимые для жизнедеятельности вещества.

Особенно выражен эффект угнетения синтеза фермента дегидрофолат-редуктазы, преобразующей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, участвующую в создании ДНК и РНК. Блокирование синтеза приводит к изменению метаболизма и ослаблению продуцирования важных протеинов.

Назначение препарата происходит при подтверждении внематочной беременности, а также в зависимости от ее срока.

Показания для использования

Показаниями к применению средства становятся:

  • эктопическая первичная беременность;
  • персистирующая беременность с отсутствием эмбриона и наличием ворсинок хориона после искусственного трубного аборта либо органосохраняющей операции;
  • интерстициальная либо цервикальная форма беременности с риском дальнейшего бесплодия;
  • наличие частых операций, приводящих к образованию спаек и рубцов;
  • отсутствие одной фаллопиевой трубы.

Использование Метотрексата возможно только при отсутствии кровотечения, после выявления внематочной беременности с помощью УЗИ и при размере плодного яйца не более 3,5 см.

К обязательным условиям медикаментозного лечения также относят возможность амбулаторного контроля, отсутствие болезненного синдрома в зоне малого таза, пониженный уровень ХГЧ, меньше 5000 мМЕ/мл, и прекращение кардиальной активности плода.

Неоднократные попытки систематизировать признаки, необходимые для назначения медикаментозной терапии, привели к созданию особой шкалы.

В ее основу легли такие параметры, как срок гестации, концентрация прогестерона и бета-ХГЧ, сила болезненных ощущений, интенсивность внутрибрюшного кровотечения, объем крови в фаллопиевых трубах.

При использовании данной системы, разработанной Х. Фернандезом, успешный прогноз обеспечивается при наборе 12-ти баллов и составляет 80%.

Дж. Элито создал шкалу, в основе которой лежат данные УЗИ, показатель бета-ХГЧ, размер плода и результат контрастного допплеровского сканирования. В этом случае необходимо набрать 5 баллов, чтобы обеспечить эффективность лечения Метотрексатом. Благоприятный прогноз гарантируется при этом в 97% случаев.

Преимущества консервативного лечения

Использование фармакологических препаратов обладает рядом преимуществ. Среди них можно отметить:

  • Отсутствие нарушения в структуре слизистой оболочки после разрушения трофобласта, что позволяет сохранить проходимость фаллопиевых труб.
  • Практика показывает, что, несмотря на вероятность развития генетической мутации при дальнейшей беременности в случае использования Метотрексата, аномального развития плода не происходило.
  • Уже спустя 1-2 месяца после лечения происходит восстановление проходимости труб. По статистике это отмечается в 92-100% случаев.
  • Примерно у 58-78,8% женщин, прошедших терапевтическое лечение, затем наступила нормальная маточная беременность
  • Повторная эктопическая беременность после медикаментозной терапии отмечалась в 10,8-21% случаев.
  • Метотрексат нередко эффективен даже при шеечной форме внематочной беременности и позволяет сохранить репродуктивную функцию, так как удается избежать иссечения матки.

Естественно, препарат не является панацеей. Необходимо учитывать противопоказания к его приему и побочные эффекты, прежде чем прибегать к терапии.

Когда противопоказан

Препарат, созданный для химиотерапии, способен вызывать достаточно сильные побочные эффекты:

  • схваткообразные болезненные ощущения в зоне малого таза;
  • кровянистые выделения либо влагалищное кровотечение;
  • приступы тошноты, рвоты;
  • головокружения;
  • снижение концентрации внимания;
  • высокую утомляемость;
  • диспепсию;
  • облысение;
  • нарушение функциональности печени;
  • стоматит;
  • пневмонию;
  • гастрит;
  • снижение функциональности тканей костного мозга;
  • энтерит;
  • повышение чувствительности кожи.

Противопоказаниями к применению препарата служат:

  • естественное вскармливание;
  • Низкий уровень гемоглобина (средняя и тяжелая форма анемии);
  • иммунодефицит;
  • аллергия к компонентам лекарственного средства;
  • лейкопения;
  • заболевания легких;
  • тромбоцитопения;
  • острая форма язвы желудка;
  • почечная либо печеночная недостаточность;
  • алкоголизм.

Использование Метотрексата должно проводиться под контролем врача. Схема и дозировка препарата определяется индивидуально.

Как принимать Метотрексат при внематочной беременности

В зависимости от показаний используется различные схемы введения средства.

Так, однократное введение рекомендуется при низкой концентрации ХГЧ. Вводится препарат системно либо локально.

Локальное введение подразумевает инъекцию в плодный мешок. Манипуляция проходит под контролем УЗИ. Стандартная дозировка — 50 мг на 1 м² поверхности тела.

Однократная схема

Однократное введение позволяет избежать выраженных побочных эффектов. В случае незначительного результата, если не произошло снижение концентрации ХГЧ на 15% между 4 — 7-м днем терапии, не исключено повторное введение средства.

Двукратная схема

При двукратном приеме дозировка препарата остается такой же. Но введение Метотрексата проводят дважды — в 1-й, а также 4-й день терапии.

Многократная схема

Многократное введение — курс внутримышечных инъекции. Дозировка — 1 мг на 1 кг общей массы тела. Инъекции проводят в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й день терапии. В остальные дни внутримышечно вводят раствор фолиевой кислоты. Многократная схема рекомендована, если показатель ХГЧ превышает 5000 мМЕ/мл.

Пероральное лечение заключается в приеме таблетки с 50 мг активного вещества на протяжении 5-ти дней. Может использоваться иная схема — однократное использование 60 мг на 1 м ² поверхности тела в 2 приема.

Снижение уровня ХГЧ при медикаментозной терапии происходит намного медленнее, чем при хирургическом вмешательстве.

Как правило, наблюдать за динамикой ХГЧ необходимо 3-7 недель, а порой, 15-16 недель. Все это время необходимо ежедневно посещать гинекологию, пока концентрация бета-ХГЧ не придет к норме.

Эффективность терапии по прерыванию внематочной беременности

В 2003-м году был выполнен сравнительный анализ лечения патологии хирургией и Метотрексатом, а также различных схем медикаментозной терапии.

Оказалось, что использование многократной схемы лечения более успешно, особенно при кардинальной активности эмбриона и поздней гестации.

Эффективность многократной терапии достигает 93%. Однократное введение препарата дает 88% положительный результат.

Эффективность использования Метотрексата привела к снижению количества оперативных вмешательств при лечении эктопической беременности в США с 40% до 33,1%. Объем медикаментозной терапии повысился с 11,1% до 35,1% на протяжении 2002 — 2007-го годов.

Почему в нашей стране Метотрексат незаслуженно обделен вниманием?

В России препарат не пользуется такой популярностью и применяется в 5-8% случаев диагностики внематочной беременности. Чаще всего это связано со значительными финансовыми затратами, которыми сопровождается медикаментозная терапия. Далеко не каждая женщина способна оплатить полный курс лечения.

Непопулярен данный метод лечения в нашей стране и потому, что большинство специалистов (врачей-гинекологов) не имеют опыта работы с данным препаратом, а брать на себя ответственность и возможные риски никто не хочет.

Но, но пожалуй, самой основной причиной, невостребованности Метотрексата в России, является поздняя диагностика внематочной беременности.

Это, конечно, говорит не в пользу нашей отечественной медицины. И причин тому множество: неопытность специалистов, старое оборудование, платные анализы (в частности, ХГЧ, который нужно сдавать в динамике, чтобы точно определить внематочную беременность).

Лечение внематочной беременности Метотрексатом проводят лишь в крупных городах, да и то в научных институтах или исследовательских центрах. Обычным докторам данная процедура не доступна. Тогда как в Европе, Метотрексат используют практически в каждой клинике.

В любом случае если женщина желает в дальнейшем выносить ребенка, необходимо позаботиться о сохранении репродуктивной функции. По статистике больше шансов на маточную беременность имеют пациентки, прошедшие терапевтическое лечение при раннем выявлении патологии.

Препарат Метотрексат при внематочной беременности: лечение на ранних сроках

Инъекции метотрексата — приемлемая форма лечения больных с внематочной беременностью без признаков разрыва маточных труб, гемодинамической нестабильности и гемоперитонеума. Кроме того, врач должен быть уверен, что пациентка наверняка, когда это нужно, будет посещать клинику для дальнейшего лечения.

Для минимизации риска разрыва трубы после начала медикаментозного лечения следует учитывать относительные противопоказания к лечению метотрексатом. Не все клиницисты согласны с этим, но многие из них избегают лечения метотрексатом, если размер уплотнений в области придатков более 3,5 см в месте наибольшего их расширения, при УЗИ видны сердечные сокращения у плода, содержание bХГЧ более 15 000 мМЕ/мл.

Абсолютные противопоказания к лечению метотрексатом таковы:
• признаки иммунной недостаточности;
• поражения органов, метаболизирующих метотрексат (печени и почек);
• заболевания, при которых воздействие метотрексата может привести к их обострению (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения состава крови, активная фаза заболеваний легких);
• кормление грудью.

Перед лечением метотрексатом необходимо провести ряд базовых лабораторных анализов. Показаны полный анализ крови, функциональные печеночные пробы и исследование креатинина сыворотки крови. Женщинам, перенесшим заболевания легких, проводят рентгенографию грудной клетки, так как существует риск развития интерстициальной пневмонии. Медикаментозное лечение противопоказано в следующих ситуациях:
• активность аспартатаминотрансферазы выше 50 ед/л или вдвое выше нормы;
• содержание креатинина выше 115-132 мкмоль/л;
• количество лейкоцитов менее 3х109/л;
• содержание тромбоцитов менее 100х109/л.

Предпочтительный способ введения метотрексата при лечении внематочной беременности — внутримышечная инъекция. Начальные сведения о его применении внутрь свидетельствуют об успешном разрешении внематочных беременностей, но этот способ введения пока недостаточно изучен.
Два самых распространенных режима лечения метотрексатом — однократный и многократный. При многократном режиме метотрексат вводят (натриевая соль) в/м по 1 мг/кг в день на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й день лечения.

Поскольку общая доза метотрексата относительно велика, для предотвращения токсического воздействия на клетки используют инъекции кальция фолината по 0,1 мг/кг в/м в промежуточные дни между инъекциями метотрексата (2-й, 4-й, 6-й, 8-й). Пациентки получают до четырех курсов (1 метотрексат/1 кальция фолинат), пока концентрация bХГЧ не уменьшится на 15% между двумя последовательными анализами, с промежутком между ними 2 дня. Соответственно некоторым женщинам потребуется одна или две дозы, остальные же пройдут полный курс (4 введения).

Всем пациенткам определяют концентрацию bХГЧ, пока она не достигнет в сыворотке крови неопределяемого уровня, чтобы удостовериться в излечении внематочной беременности. В некоторых случаях применяют дополнительный 4-дозовый курс через неделю, если концентрация bХГЧ повышается или не меняется при двух последовательных анализах. Однако большинство клиницистов в таком случае прибегают к хирургическому вмешательству.

Режим лечения с однократным введением метотрексата стали применять относительно недавно, пользуясь выгодой упрощенного использования и менее частой необходимости дальнейшего лечения. Пациентке делают внутримышечную инъекцию метотрексата в дозе 50 мг/м2 площади поверхности тела:
площадь поверхности тела (м2) = [масса тела (кг) х рост (см)/ 3600].

Кальция фолинат не вводят. Назвать этот метод однодозовым было бы не совсем правильно, потому что иногда неделю спустя вводят вторую дозу метотрексата, если концентрация bХГЧ не снизится на 15% в промежутке между 4-м и 7-м днем после первой инъекции.
Обнаружено, что при использовании однократного режима введения 20% женщин необходимо более одного введения для полного излечения внематочной беременности.

Медикаментозное лечение Метотрексатом при внематочной беременности

Относительно недавно гинекологи начали применять Метотрексат при лечении внематочной беременности. Этот препарат решает проблему на ранних этапах без операции. Медикамент имеет много побочных эффектов, поэтому его нужно применять при лечении внематочной беременности только под контролем врача.

Когда стали выпускать Метотрексат?

Лекарство было разработано в Германии и использовалось во время химиотерапии как противоопухолевое средство. В гинекологии применяют с 1982 года. Врачи установили способность Метотрексата (methotrexate) влиять на эмбрион при эктопической беременности.

Метотрексат в виде таблеток

Первый случай терапии зафиксирован в США в начале 21 века. В России медикаментозное лечение внематочной беременности появилось недавно. Такая практика распространена только при крупных медицинских центрах.

Когда назначают медикаментозное лечение эктопической беременности

Перед использованием препарата проводится диагностика. Медикаментозное лечение дается редко кому на ранних сроках беременности ввиду рисков возникновения сильных кровотечений при внематочном (эктопическом) зачатии. Метотрексат применяют, если УЗИ показало, что размер плодного яйца не более 3,5 см.

Лечение внематочной беременности недопустимо при любых кровотечениях и болях. Препарат нужно принимать под амбулаторным контролем врача, чтобы вовремя купировать возможные негативные проявления. Перед введением Метотрексата делают анализ крови на ХГЧ, уровень который должен быть не более 5000 мМЕ/мл.

Противопоказания

Препарат может спровоцировать негативные последствия для организма. Поэтому перед применением при внематочной беременности нужно убедиться, что противопоказаний нет. Средство не назначается пациентам со следующими заболеваниями:

  • пониженный уровень лейкоцитов;
  • анемия;
  • печеночная/почечная недостаточность;
  • язва желудка;
  • пневмония;
  • иммунодефицит;
  • тромбоцитопения.

Медикаментозное лечение внематочной беременности не проводится при грудном вскармливании и непереносимости компонентов препарата. Также среди противопоказаний – алкоголизм.

Форма выпуска препарата

Инструкция по применению Метотрексата при внематочной беременности

Есть несколько схем приема. Все зависит от особенностей организма и выраженности симптомов внематочной беременности. Чтоб избежать последствий, перед лечением врачи делают анализы и проводят диагностику. Допустимо применение таблетированной формы препарата при внематочной беременности. Возможны две схемы.

  1. Одна таблетка пять суток.
  2. Повышенная дозировка двукратно за день.

После применения медикаментозного метода лечения нужно около 1-1,5 месяца отслеживать снижение уровня ХГЧ. Он будет уменьшаться намного медленнее, чем после лапароскопической операции. Иногда женщина после внематочной беременности и лечения вынуждена находиться под наблюдением врача на протяжении 4 месяцев.

Во время процедуры делают укол в плодное яйцо или используют внутривенные/внутримышечные инъекции. Манипуляции проводятся под контролем ультразвуковой диагностике. На 1 м2 нужно 50 мг Метотрексата.

Инъекция в плодное яйцо наиболее эффективна. Необходимая доза препарата попадет к области нахождения эмбриона, что уменьшит риск системного всасывания медикамента. Метод требует высокой квалификации врача и использования анестетиков.

При внематочной беременности применяется три способа введения препарата: однократный, двукратный и многоразовый. При низком уровне ХГЧ первый вариант наиболее предпочтительнее. Инструкция, как принимать Метотрексат при внематочной беременности описана ниже.

Единоразовый прием

При однократных инъекциях лечение может оказаться неэффективным, поэтому придется делать уколы снова. Такое случается, если анализ крови после процедуры показал недостаточное снижение уровня ХГЧ. Преимущества метода в том, что при соблюдении инструкции по применению этот вариант исключает серьезные побочные эффекты после процедуры.

Двухразовый прием

Дозировка лекарства такая же, как при однократном введении. Но препарат колют дважды. Промежуток между процедурами составляет 3-4 дня.

Трехразовый прием

При многократном введении препарата при внематочной беременности гинеколог прописывает курс внутримышечных инъекций. Дозировка подбирается индивидуально для каждой пациентки. На один килограмм веса нужно 1 мг медикамента.

Уколы делают внутримышечно с промежутком два дня на протяжении недели. В перерывах женщине с диагностированной внематочной беременностью аналогичным способом вводят фолиевую кислоту, которая уменьшает токсичность препарата. Трехразовое применение медикамента практикуется, если уровень ХГЧ более 5000 мМЕ/мл.

От чего зависит эффект?

Результат лечения трубной беременности выше при использовании многократной схемы введения Метотрексата. Особенно если пациентка обратилась за помощью к концу первого триместра. Одноразовое введение медикамента эффективно в 88% случаев, а многократные уколы помогают 93% пациенток.

Препарат очень медленно выводится из организма. Поэтому после успешного лечения внематочной беременности женщине необходимо на протяжении года пользоваться контрацептивами. Если спустя 2-3 месяца произойдет повторное зачатие, могут возникнуть проблемы с формированием органов и систем плода.

Побочный эффект

Изначально немецкие ученые разработали препарат для применения во время химиотерапии. Медикамент серьезный, поэтому может вызвать тяжелые побочные реакции. Лечение внематочной беременности лекарственной терапией на примере Метотрексата возможно в редких случаях, но есть опасности:

  • проблемы с функциональностью тканей мозга;
  • повышенная чувствительность кожи;
  • гастрит, язва;
  • облысение;
  • стоматит;
  • болезни легких;
  • тошнота и рвота;
  • сильные кровотечения из влагалища;
  • схваткообразные боли области малого таза.

Если ввести слишком большую дозировку, медикамент может уничтожить клетки тканей костного мозга. Есть риск развития инфекций или сильных кровотечений. Самым опасным последствием лечения Метотрексатом может стать повторная внематочная беременность.

Адекватная терапия не приведет к серьезным осложнениям со здоровьем. У женщины может начаться боль в животе и диарея, которые будут мучить ее 1-2 дня. В отзывах пациентки жалуются на сухость во рту и плохое самочувствие.

Шрамы после лапароскопии

В каких странах лечением Метотрексатом преобладает над лапароскопией?

Медикаментозная терапия распространена в Европе и США. В России метод непопулярный и используется примерно в 6% случаев. Во многих клиниках по-прежнему считают, что никакие препараты, лекарства или таблетки в большинстве случаев не помогут при внематочной беременности.

В российских клиниках Метотрексат не распространен еще и из-за высокой стоимости. Лечение дорогое, поэтому его могут позволить себе далеко не все. Отзывы о лекарстве Метотрексат при внематочной (эктопической) беременности положительные, но в большинстве случае по-прежнему используется хирургическое вмешательство.

Еще одна причина непопулярности метода в России – отсутствие опыта у врачей. Процедура требует высокой квалификации и умения работать с аппаратурой. Малейший недочет снизит эффективность лечения внематочной беременности, может вызывать серьезные проблемы с маточными трубами и другими половыми органами, привести к бесплодию.

Медикаментозная терапия не востребована в нашей стране, поскольку часто патология диагностируется слишком поздно. Использование Метотрексата допустимо только на ранних сроках внематочной беременности. Поэтому со второго триместра назначается операция.

Если в Европе лекарственная терапия доступна женщинам, то в России эта процедура редкость. Медикаменты при внематочной беременности применяют только в крупных городах и научных институтах.

Об авторе: Боровикова Ольга

Метотрексат: насколько эффективен при внематочной беременности?

Внематочная беременность заставляет нервничать многих женщин, которые хотят стать матерями. Сравнительно недавно врач начали практиковать медикаментозное лечение этого патологического отклонения. Тогда как ранее с целью устранения неправильно прикрепленного эмбриона использовался только хирургический метод. К примеру, сегодня очень часто при внематочной беременности используется Метотрексат. Что это за препарат и насколько он эффективен?

Метотрексат выпускается в виде таблеток или жидкости для внутримышечных инъекций. В случае с последним, он вводится системно внутримышечно или же локально в плодный мешок.

Показания к применению и преимущества лечения

Итак, мы уже разобрались, что являет собой этот препарат. Каковы же показания к применению Метотрексата:

  • медикаментозное прерывание внематочной беременности;
  • персистирующая беременность;
  • интерстициальный или цервикальный тип беременности с рисками дальнейшего бесплодия;
  • образование спаек и рубцов после многократных операций;
  • отсутствие одной их маточных труб.

Препарат разрешен к применению при условии отсутствия кровотечения, после выявления эктопической беременности в ходе ультразвукового исследования и при величине плодного яйца не более 35 мм.

В чем же преимущества медикаментозного лечения ВМБ? Применение фармакологических препаратов этой группы характеризуется рядом преимуществ:

  1. Сохранение проходимости фаллопиевых труб.
  2. После приема препарата в дальнейшем не наблюдается аномальное развитие плода.
  3. Достаточно 1-2 месяцев лечения для восстановления проходимости фаллопиевых труб.
  4. У 6-ти женщин из 10-ти после прохождения медикаментозной терапии наступает нормальная физиологическая беременность. При этом рецидив внематочного прикрепления плодного яйца после приема Метотрексата зафиксирован лишь в 15% случаев.
  5. Доказана эффективность препарата при шеечной форме эктопической беременности. Благодаря этому удается сохранить детородную функцию, поскольку отсутствует необходимость в иссечении матки.

Безусловно, что Метотрексат не панацея при внематочной беременности. Важно принимать во внимание противопоказания к приему препарата и его побочные действия, перед тем, как прибегать к медикаментозному лечению. Поэтому не рекомендуется заниматься самолечением. Медикаментозное средство должно назначаться врачом, с учетом индивидуальных физиологических особенностей каждого отдельно взятого пациента.

Если же говорить в целом, то данный препарат при эктопической беременности характеризуется весьма высокими показателями результативности. При этом наиболее предпочтительной считается многократная система лечения – порядка 93%. Но и в случае с однократным приемом средства показатели эффективности достаточно неплохие – 88%.

Метотрексат активно используется в странах дальнего зарубежья. К примеру, в Соединенных Штатах этот препарат известен уже с 2000 года. Тогда как в России это средство не пользуется такой популярностью – только в 5-8% случаев ВМБ. Это обусловлено, в первую очередь, финансовой невозможность оплаты дорогостоящего курса лечения, поскольку далеко не каждая женщина с такими патологическими отклонениями в состоянии оплатить полное терапевтическое лечение на базе этого препарата.

Кроме этого, низкая популярность подобной терапии заключается и в том, что у наших врачей-гинекологов и репродуктологов попросту нет опыта работы с данным средством.

Читайте дальше, каковые побочные эффекты от Метотрексата?

Осложнения

Препарат способен вызвать достаточно значительные подобные эффекты. Но, согласно данным медицинских исследований, у беременных они развиваются нечасто. Среди таковых:

  • рвота, приступы тошноты, нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта;
  • головокружение, быстрая утомляемость, снижение концентрации;
  • сильные боли внизу живота, кровотечения;
  • может развиться стоматит, а также крайне редко зафиксированы случаи выпадения волос и повышения чувствительности кожных покровов.

Профилактика осложнений

Как было сказано выше, препарат вызывает побочные эффекты достаточно редко. Но чтобы перестраховаться и избежать опасного воздействия средства на здоровье женщины, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  1. Не занимайтесь самолечением! Препарат должен быть назначен исключительно врачом, равно как и схема лечения.
  2. Крайне нежелательно отклоняться от указанной схемы и дозировки.
  3. При появлении какой-либо негативной реакции организма на препарат, необходимо сразу прекратить прием/отказаться от инъекций и поставить в известность своего консультирующего врача.

***

Состав и действие

Основным действующим веществом препарата служит синтетическое вещество метотрексат. Этот компонент является антагонистом фолиевой кислоты, и именно он обеспечивает медикаментозное прерывание эктопической беременности.

Метотрексат, поступая в организм, запускает целую цепочку реакций, в ходе которых прекращается синтез фолиевой кислоты. При отсутствии фолиевой кислоты развитие плода становится невозможным. Прекращается деление клеток эмбриона, нарушается строение цепочек ДНК и РНК, изменяется метаболизм, плод полностью прекращает развитие и отторгается организмом женщины.

Показания

Метотрексат назначается при следующих патологиях:

  • первичная внематочная беременность;
  • отсутствие одной фаллопиевой трубы;
  • наличие рубцов или спаек в малом тазу;
  • интерстициальная беременность, при которой операция может привести к бесплодию.

Однако прежде чем назначить лекарство, пациентку направят на обследование. Ей потребуется сдать анализ крови, пройти УЗИ.

Обязательные условия

Метотрексат разрешено применять только в том случае, если соблюдены следующие условия:

  • плодное яйцо не превышает в диаметре 3,5 см;
  • у женщины отсутствует болевой синдром в районе малого таза;
  • в анализе крови на ХГЧ указано не более 5000 ед.;
  • отсутствует кровотечение;
  • срок гестации – до 5-6 недель.

***

Побочные эффекты

Метотрексат – очень агрессивный препарат, который тяжело переносится пациентами. Его применение практически всегда сопровождается весьма неприятными симптомами.

Обычно возникают следующие жалобы:

  • сильные боли внизу живота (дискомфорт локализуется в том месте, где расположен эмбрион);
  • боли носят схваткообразный характер;
  • тошнота, рвота;
  • диспепсические расстройства (боль в желудке, метеоризм, отрыжка, расстройство);
  • гастрит;
  • головокружение, общая слабость, высокая утомляемость, снижение концентрации внимания;
  • стоматит;
  • выпадение волос;
  • кровянистые выделения, которые не кончаются на протяжении 1-2 недель;
  • высокая чувствительность кожи;
  • пневмония;
  • ухудшение работы печени.

Обычно все побочные эффекты носят обратимый характер. После отмены препарата через время организм восстанавливается. Но если дозировка подобрана неправильно, то Метотрексат может привести к уничтожению клеток костного мозга, сильным кровотечениям или к угрожающему для жизни состоянию.

***

Как принимать: схемы лечения

Лекарство вводится в организм разными методами. В зависимости от состояния пациентки, срока гестации, уровня ХГЧ назначаются дозировки и кратность применения. Иногда достаточно одной инъекции, чтобы устранить внематочную беременность.

Однократное применение

Лекарственный раствор вводится локально, непосредственно в плодный мешок. Такая процедура проводится опытным гинекологом под контролем аппарата УЗИ. Дозировка подбирается индивидуально. Обычно ее рассчитывают из такого соотношения: на 1 кв. м. поверхности тела – 50 мг лекарства.

После процедуры делается контрольный анализ на ХГЧ. Если внематочная беременность была прервана, то уровень гормона должен снизиться не менее чем на 15%.

Двукратное применение

Если после первого применения Метотрексата анализ ХГЧ не показывает ощутимого снижения уровня гормона, то врачи прибегают к повторному вводу раствора. Такую процедуру проводят на 4-е сутки после первой инъекции. При необходимости повторяют локальный ввод раствора на 7-й день.

Перед вводом лекарства обязательно проводят УЗИ. Если за это время эмбрион успел увеличиться в размерах, и стал превышать 3,5 см, то гинеколог отменит процедуру, поскольку высок риск разрыва маточной трубы во время медикаментозного прерывания.

Прием таблеток

Иногда врачи рекомендуют пациентке пероральный прием Метотрексата. Таблетки могут назначаться по одной из следующих схем:

  1. Постепенный прием. Раз в день употребляют препарат в назначенной гинекологом дозировке. Обычно суточная доза составляет – 50 мг. Прием лекарства продолжается в течение 5 дней.
  2. Однократный прием. Врач подбирает для пациентки «ударную» дозу, исходя из поверхности тела женщины (на 1 кв. м. – 60 мг). Эту суточную дозировку разделяют на 2 равных приема.

Многократное применение

Если говорить об эффективности прерывания, то многократное применение более предпочтительно, хотя и побочные действия при таком методе возникают гораздо чаще.

  1. При многократном применении раствор Метотрексата вводится внутримышечно.
  2. Суточная дозировка рассчитывается из следующего соотношения: на 1 кг веса женщины – 1 мг лекарства.
  3. Инъекции Метотрексата делают на 1, 3, 5, 7 день.
  4. В те дни, когда абортивные уколы не выполняют, женщине внутримышечно вводят фолиевую кислоту.

Медикаментозное и хирургическое лечение внематочной беременности

Внематочная беременность — серьезная патология, представляющая реальную угрозу для жизни женщины. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в этом случае происходит в слизистую яичника, маточную трубу или в брюшной полости, то есть за пределами матки. Ранняя диагностика и лечение внематочной беременности способны сохранить не только здоровье, но и жизнь женщины.

Основная задача лечения — устранить плодное яйцо, пока не возникли осложнения. В случае свершившегося прерывания беременности помощь врачей в первую очередь направлена на спасение жизни женщины. С этой целью применяются хирургические методы лечения. Реже специалисты прибегают к медикаментозному прерыванию. В любом случае, внематочная беременность не должна оставаться без внимания со стороны врачей.

Показания к госпитализации

Основными показаниями к экстренной госпитализации женщины в стационар становятся следующие угрожающие симптомы:

  • задержка месячных, появление кровянистых влагалищных выделений, боли внизу живота, отдающие в область заднего прохода, бедра и пах, и все эти признаки отмечаются на фоне положительного теста на беременность;
  • диагностированная эктопическая беременность, прогрессирующая или прервавшаяся.

Лечение внематочной беременности

Лечение проводится двумя методами — медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозное лечение эктопической беременности практикуется редко. Суть метода заключается во введении в организм женщины препарата Метотрексат, который провоцирует гибель зародыша и способствует его рассасыванию. В этом случае остаются большие шансы сохранить маточную трубу или яичник, а, значит, репродуктивные способности пациентки. Но этот метод имеет свои особенности, о которых мы поговорим ниже.

Хирургическое лечение эктопической беременности проводится несколькими способами, обычно лапароскопическим и лапаротомическим методом. Задачей хирургического лечения является удаление плодного яйца с места его имплантации. Рассмотрим эти методы подробнее.

Лапароскопия

Лечение внематочной беременности в настоящее время чаще всего проводится с помощью лапароскопической операции. Это современная и малотравматичная методика, с помощью которой успешно устраняется эктопическая беременность, находящаяся за пределами матки.

Операция проводится под общим обезболиванием, поэтому какие-либо неприятные ощущения во время хирургического вмешательства женщину не беспокоят. Специалист вводит инструменты в брюшную полость под контролем УЗИ-аппарата, извлекая плодное яйцо из просвета маточной трубы.

Во время операции решается вопрос о необходимости сохранения или тотальной резекции трубы. Многое зависит от размеров плодного яйца, его локализации в стенках органа и общего состояния трубы. Если срок беременности маленький, и маточная труба практически не пострадала, врач проводит органосохраняющую операцию, незначительно рассекая трубу и удаляя плодное яйцо. Это наиболее благоприятный исход вмешательства, так как репродуктивное здоровье пациентки будет сохранено.

Если структура маточной трубы повреждена, и эти повреждения имеют необратимый характер, трубу удаляют вместе с имплантированной яйцеклеткой.

Лапароскопическое лечение имеет следующие преимущества:

  • минимальная потеря крови при операции;
  • быстрый восстановительный период;
  • минимальный риск послеоперационных осложнений;
  • отсутствие внешних дефектов после операции.

Лапаротомия

Лечение внематочной беременности на ранних сроках лапаротомическим методом проводится редко, при условии, что альтернативные способы оказались недостаточно эффективными. Основное показание к лапаротомии — массивная кровопотеря, угрожающая жизни женщины. Операция в этом случае считается высокотравматичной и сложной для врача.

Если в прошлом женщине было проведено лечение внематочной беременности с помощью лапаротомического вмешательства, в дальнейшем ей необходимо следить за состоянием второй трубы, так как после операции часто образуются спайки, и повторная беременность может вновь обернуться неудачей.

Если внематочная беременность локализуется на стенке яичника, то при лапаратомии врач осуществляет частичную резекцию его тканей вместе с имплантированным эмбрионом.

При прикреплении зародыша в органах брюшной полости плодное яйцо удаляется с места имплантации с дальнейшей остановкой возникшего кровотечения.

Беременность, развивающаяся в шейке матки, так же не подлежит сохранению, и ее удаление проводится исключительно лапаротомическим методом. К сожалению, в этом случае резекции подлежит не только зародыш, но и сам детородный орган женщины. Шеечная беременность опасна развитием массивного кровотечения с последующей гибелью женщины, поэтому медлить с операцией нельзя.

Замершая внематочная беременность представляет не менее опасное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Лечение проводится с помощью лапаротомии с удалением или сохранением органа, где локализуется плодное яйцо.

Сальпинготомия

Сальпинготомия проводится преимущественно на ранних сроках эктопической беременности, до разрыва маточной трубы.

Условия проведения сальпинготомии:

  • подтвержденная внематочная беременность;
  • размер плодного яйца не превышает 5 см;
  • показатели ХГЧ не превышают 15 тыс. МЕ/мл;
  • плод локализуется в ампулярном, истмическом или инфундибулярном пространстве трубы;
  • целостность маточной трубы;
  • необходимость в сохранении фертильности пациентки;
  • стабильная гемодинамика.

Сальпинготомия подразумевает разрез маточной трубы в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки. После удаления зародыша на место разреза накладывают шовный материал. Если во время проведения операции врач видит, что плодное яйцо достигло больших размеров для классической сальпинготомии, его удаляют вместе с частью трубы. При этом специалист стремится максимально сохранить орган, а, значит, его нормальное функционирование, что позволит пациентке в будущем обрести счастье материнства.

Какая тактика лучше?

Из всех методов лапароскопическое вмешательство считается наилучшим способом лечения эктопической беременности. Лапаротомия нередко осложняется большой кровопотерей и нарушением общего состояния женщины, сальпинготомия показана только на ранних сроках беременности, медикаментозное воздействие Метотрексатом осложняется множеством побочных эффектов.

Лапароскопия успешно применяется даже в таких случаях, когда женщина беременна двойней, но одно плодное яйцо нормально имплантировалось и развивается в матке, а второе — вне ее пределов. В этом случае можно сохранить нормальную беременность и убрать внематочную.

Оперативное вмешательство путем лапароскопии предполагает минимальные хирургические проколы и надрезы в брюшной полости, которые заживают быстрее, чем при лапаротомии — полостной операции.

Лапароскопия редко заканчивается таким осложнением, как спаечный процесс, который может оказать влияние на дальнейшую фертильность пациентки. При лапаратомии избежать спаек практически невозможно. Также лапароскопический метод позволяет уже во время операции оценить состояние маточной трубы, в которой развивалась беременность. Это влияет на решение специалиста в отношении органосохраняющего исхода операции.

Реабилитация

Реабилитационное лечение после операции по поводу внематочной беременности обязательно проводится в условиях стационара. За пациенткой необходим постоянный контроль.

Проводится инфузионное лечение Реополиглюкином, кристаллоидными растворами, при необходимости — свежезамороженной плазмой для нормализации электролитного баланса организма после кровотечения. Для предупреждения присоединения вторичной инфекции назначается антибактериальная терапия препаратами Метронидазол, Цефтриаксон и др.

Реабилитация после удаления эктопической беременности должна быть направлена на восстановление и сохранение репродуктивных возможностей женщины.

Основные задачи:

  • профилактика спаечного процесса;
  • выбор надежной контрацепции;
  • восстановление гормонального фона.

Чтобы предупредить развитие спаечного процесса, который чаще всего возникает после внематочной беременности, и сопутствующего удаления трубы, проводится лечение ферментными средствами, которые вводятся внутримышечно (например, Лидаза).

Реабилитация после лечения эктопической беременности в большинстве случаев протекает успешно. После хирургического вмешательства пациентке рекомендуется соблюдать диету, основанную на принципах дробного и щадящего питания. Через 7-10 дней после операции всем женщинам показан курс физиотерапевтического лечения.

В перечень физиопроцедур входят:

  • магнитотерапия токами низкой частоты;
  • воздействие импульсным и низкочастотным ультразвуком;
  • ультратонотерапия;
  • лазеротерапия;
  • электрофорез с применением Лидазы;
  • УВЧ-лечение.

Во время восстановительного периода подбираются и назначаются оральные контрацептивы. Вопрос об их выборе и применении решается в индивидуальном порядке, многое зависит от возрастных особенностей пациентки и сохранения у нее репродуктивных способностей.

Продолжительность приема гормональных контрацептивов должна составлять не меньше полугода после операции. Это важно не только для нормализации гормонального фона организма, но и для надежного предохранения от повторной беременности с целью исключения рецидивов патологии.

Выписка из стационара при лапароскопическом вмешательстве обычно происходит на 5 сутки при условии отсутствия осложнений у пациентки. После лапаротомии женщина покидает лечебное учреждение на 7-10 день. Шовный материал снимают на 7 сутки. После выписки из стационара женщина продолжает наблюдаться амбулаторно в женской консультации по месту жительства.

Некоторым женщинам после операции по поводу удаления внематочной беременности требуется помощь психолога, так как это состояние может вызвать серьезный стресс, особенно, если беременность была желанной.

После окончания реабилитационного периода, перед планированием новой беременности, каждой пациентке с диагностической целью необходимо выполнить лапароскопию, которая позволит оценить состояние органов малого таза. Если никаких нарушений не выявлено, беременность можно планировать в ближайшем цикле.

Возможно ли лечение без операции?

В последние годы стала известна практика лечения внематочной беременности без операции. Эта терапия основана на применении медикаментозного средства Метотрексата, который до этого момента активно использовался для лечения злокачественных новообразований. Этот препарат губительно влияет на развивающиеся клеточные структуры будущей плаценты, провоцируя гибель эмбриона.

Использовать медикаментозный метод лечения эктопической беременности без операции можно при условии, что срок беременности еще мал, а плодное яйцо не больше 3,5 см. Организм не всех пациенток реагирует на введение Метотрексата, даже на таком сроке, поэтому в этом случае без хирургического лечения не обойтись.

Лечение Метотрексатом противопоказано при наличии у женщины сахарного диабета, болезней крови, печени и почек.

Препарат вводится внутримышечно в виде однократной инъекции, реже требуется вторая доза Метотрексата. Медикамент обладает побочными эффектами: появляется дискомфорт и боль в животе, которые проходят в течение 2 суток. Также женщина может жаловаться на сухость во рту, диарею, плохое самочувствие.

Если медикаментозное лечение эктопической беременности прошло успешно, женщине подбирается надежная контрацепция на ближайшие полгода, так как Метотрексат, введенный в организм женщины, выводится крайне медленно, и в случае незапланированной беременности может негативно повлиять на формирование органов и систем будущего ребенка.

Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности в условиях клиники в большинстве случаев позволяют сохранить репродуктивное здоровье женщины. Многие пациентки в дальнейшем имеют все шансы стать матерью. Но даже в сложных ситуациях, когда врач вынужден был удалить маточные трубы, беременность может быть возможна в дальнейшем, если сохранены яичники. Происходит это благодаря экстракорпоральному оплодотворению.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Метотрексат при лечении внематочной беременности

Совсем недавно единственным методом лечения внематочной беременности было хирургическое вмешательство, в ходе которой удалялась маточная труба. Сегодня самой приемлемой формой лечения считаются инъекции – метотрексатом. Этот препарат успешно использовался в онкологии, и применялся при химиотерапии. Его способность влиять на внематочную беременность была замечена недавно. Впервые об эффективности препарата при лечении внематочной беременности заговорили в 1982 году.

При строгом соблюдении всех условий к его применению, лечение этим препаратом будет высокоэффективным и безопасным. На сегодняшний день существует несколько протоколов использования этого препарата при внематочной беременности (схемы однократного, двукратного и многократного введения). Перед началом лечения доктор должен информировать пациентку о методе лечения, и обо всех плюсах и минусах этого лекарственного препарата. Метотрексат назначается на самых ранних сроках, и только в том случае если нет разрывов маточных труб. Гинеколог должен учитывать все противопоказания к лечению метотрексатом.

Внутримышечные инъекции метотреасатом при внематочной беременности

Лечение и дозировка препарата может быть назначена только лечащим врачом, который будет учитывать срок внематочной беременности, размер яйцеклетки. Только гинеколог может подобрать именно ту схему, которая подойдет для пациентки. Дозу этого препарата тоже нельзя назначать стандартно для всех женщин, при таком лечении очень важен индивидуальный подход. Правильное системное применение метотрексата сохранит проходимость труб.

Этот лекарственный препарат имеет ярко выраженные побочные эффекты, поэтому он вводиться малыми дозами. Если его используют многократно, то его сочетают с фолинат кальцием, он будет нивелировать все побочные действия. Для инъекций при внематочных беременностях дозировка рассчитывается индивидуально 1 мг на 1 кг массы тела – это суточная норма. Дозировка фолината кальция тоже рассчитывается по такому же соотношению 0,1 мг на 1 кг массы тела. После инъекций могут появиться симптомы токсикоза и стоматита.

Чтобы избежать серьезных осложнений, использование метотрексата должно проводиться под строгим контролем врача, который учтет все противопоказания. Самодиагностика и самолечение в данном случае только усугубят сложившуюся ситуацию.

Метотрексат

Метотрексат – современный противоопухолевый препарат. Активное действующее вещество в составе является антагонистом фолиевой кислоты, которое способно угнетать активность роста раковых клеток. Особенно актуально это при лейкемии, когда было обнаружено, что снижение фолиевой кислоты в организме ведет к деградации опухолевого процесса. Побочные эффекты у метотрексата довольно обширные, после такого препарата организм будет долго отходить, могут появиться нарушения со стороны любых систем организма, но это не самый страшный вариант по сравнению с внематочной беременностью или опухолью.

Применение препарата при внематочной беременности

Если женщина забеременела и своевременно успели на УЗИ выявить плодное яйцо в полости маточной трубы на ранних сроках после задержки, то возможна альтернатива в виде введения медикаментозного средства. Такой метод преимущественен перед операцией, так как не нужно вмешиваться в половые органы, а значит, риск возникновения непроходимости маточных труб или последующего бесплодия – минимален. Есть несколько схем использования. Самая простая: однократное введение 50 мг вещества на 1 см кв. тела плодного яйца, если деградация ХГЧ не произошла в течение 4-5 дней, то дозировку вводят повторно на 4-й день после проведения первой процедуры. Если же двукратное введение не помогло, то рекомендуется направить пациентку на операцию, ведь метод не дает 100% гарантии.

Механизм действия метотрексата при внематочной беременности

Действие метотрексата основано на ингибировании быстрого деления клеток, причем в особенности он подавляет митоз цитотрофобласта при эктопической беременности. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, он тормозит синтез фермента дегидрофолат-редуктазы.

Этот фермент преобразует фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую кислоту путем присоединения простых углеродных групп, которые впоследствии участвуют в образовании предшественников ДНК и РНК. Блокируя этот фермент, метотрексат вызывает обеднение факторов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Прекращая этот синтез и ослабляя образование важнейших протеинов, необходимых для жизни клеток, метотрексат воздействует на ряд этапов метаболизма клеток-мишеней. Метотрексат вызывает также образование в клетках полиглутамата дигидрофолиевой кислоты, который одновременно сам оказывает токсическое воздействие на клетки и удлиняет период действия метотрексата внутри клеток.

Кальция фолинат иногда используют для «спасения» клеток, в которых редуктаза дигидрофолиевой кислоты была инактивирована метотрексатом. Кальция фолинат — производное фолиевой кислоты, он попадает в клетку с помощью системы ферментов-носителей и не требует редукции дигидрофолат-редуктазой для преобразования в активные ко-факторы фолиевой кислоты для синтеза ДНК и РНК.

По этим причинам кальция фолинат предотвращает развитие некоторых недопустимых побочных эффектов и позволяет использовать для медикаментозного лечения более высокие дозы метотрексата. Лечению эктопической беременности большой или неоднократной дозой метотрексата часто сопутствует восстанавливающая терапия кальция фолинатом.

В основном метотрексат метаболизируется почками и выводится с мочой, поэтому у больных с почечной недостаточностью к определению его дозы следует подходить с большой осторожностью.

Пытаясь ускорить лечение при патологическом протекании беременности, некоторые клиницисты использовали метотрексат как терапию на основе предположений, не поставив еще определенного диагноза. Самые распространенные клинические итуации:
• отсутствие признаков нормальной маточной беременности, концентрация bХГЧ выше дискриминационной зоны;
• содержание ХГЧ представляет собой плато и находится ниже дискриминационной зоны.

Хотя такая стратегия исключает инвазивное вмешательство, ее нельзя рекомендовать. Предположительный диагноз внематочной беременности оказывается неверным приблизительно в 40% случаев. По этой причине, если лечение метотрексатом назначают до подтверждения внематочной беременности, множество пациенток подвергаются необоснованному воздействию химиотерапевтического препарата.

Кроме того, применение метотрексата при прерывании беременности на раннем сроке в 30% случаях оказывается неэффективным, то есть такое лечение может оказаться неадекватным и при патологической маточной беременности. Если же беременность окажется жизнеспособной, существует риск врожденных аномалий, поскольку известно о тератогенном действии метотрексата.

Другая проблема — тот факт, что некорректная диагностика приводит к присвоению пациентке ошибочного диагностического «клейма», что может иметь дальнейшие негативные последствия. К примеру, женщина с эктопической беременностью может с большей легкостью согласиться прибегнуть к ЭКО из-за предполагаемого трубного фактора, которого может не быть в действительности.
Более того, лечение на основе предположений женщин с риском внематочной беременности не приводит к уменьшению стоимости лечения, снижению побочных эффектов или затраченного времени.

— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»

Метотрексат в лечении внематочной беременности

Для консервативного лечения внематочной беременности используют препарат метотрексат. Показаниями к применению метотрексата являются внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, проведенные в прошлом операции на маточных трубах и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Ввиду того, что препарат метотрексат оказывает тератогенное действие, перед его назначением производят выскабливание полости матки. Побочное действие препарата включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Для лечения метотрексатом разработаны различные схемы терапии.

Активное наблюдение

При слабо выраженных симптомах внематочная беременность может разрешиться (прекратиться) самостоятельно. Эмбрион при этом умирает и рассасывается в окружающих тканях. Низкий уровень гормона ХГЧ повышает вероятность такого сценария. Пациентка при этом должна находиться под наблюдением врача, регулярно сдавать анализы крови на ХГЧ и делать УЗИ.

Если уровень ХГЧ не снижается, врач может сменить тактику на медикаментозную или оперативную. Вероятность такого сценария составляет около 30%.

Основным преимуществом тактики активного наблюдения является отсутствие побочных эффектов. Недостатком является наличие небольшого риска разрыва маточной трубы даже при низком уровне ХГЧ в крови.

Медикаментозное лечение

При ранней диагностике внематочной беременности ее лечение может включать инъекции метотрексата. Метотрексат останавливает рост эмбриона и способствует растворению тканей.

Медикаментозное лечение могут применять, если:

  • Диаметр плодного яйца менее 3,5 см, сердцебиение отсутствует;
  • Отсутствуют сильные боли;
  • Уровень сывороточного ХГЧ меньше 1500 UI/литр;
  • УЗИ подтвердило отсутствие внутриматочной беременности.

Тактика медикаментозного лечения противопоказана:

  • При заболеваниях, ослабляющих иммунную систему, например, при диабете;
  • При заболеваниях крови, например, при анемии;
  • При заболеваниях печени;
  • При заболеваниях почек.

Инъекции метотрексата, как правило, делаются один раз, внутримышечно. После укола необходимо следить за уровнем ХГЧ. Если уровень ХГЧ со временем остается высоким, проводится повторная инъекция.

После лечения используйте надежные средства контрацепции в течение 3-6 месяцев в зависимости от количества полученных доз. Это поможет избежать проблем со здоровьем будущего ребенка. В течение некоторого срока (который Вам сообщит врач) нельзя употреблять алкоголь, который в сочетании с метотрексатом может сильно разрушить печень.

Побочные эффекты включают умеренные боли в области живота, которые появляются через 1-2 дня после инъекции. Боли должны пройти в течение 24-48 часов. Другие побочные эффекты — понос, головокружения, плохое самочувствие, образование язв во рту.

Если анализ крови на 4-7 день не показывает значительного снижения уровня ХГЧ, проводится операция.

Риск разрыва маточной трубы при использовании метотрексата составляет 7% даже при снижении уровня ХГЧ. При симптомах разрыва маточной трубы вызовите скорую помощь.

Операция

Лечение внематочной беременности в подавляющем большинстве случаев проводится с помощью лапароскопической операции (лапароскопии).

При лапароскопии в районе пупка делают небольшой разрез, через который в брюшную полость вставляется тонкая гибкая трубка с источником света и камерой. Лапароскопия позволяет удалить все ткани, возникшие в результате внематочной беременности, и при возможности восстановить поврежденную трубу. Процедура проводится под общей анестезией. Если труба повреждена сильно, проводится сальпингэктомия (тубэктомия — удаление маточной трубы).

Выписка из больницы после лапароскопии может состояться уже через несколько дней. Для полного восстановления в среднем требуется месяц.

При сильном кровотечении, разрыве маточной трубы и сильной кровопотере может потребоваться лапаротомия — экстренная операция, при которой хирургический разрез для быстрого доступа к внутренним органам делается на животе. В большинстве случаев трубу удаляют, в некоторых случаях ее удается сохранить.

Если у Вас отрицательный резус-фактор, после операции Вам могут предложить сделать инъекцию анти-D-иммуноглобулина для предотвращения резус-конфликта при следующей беременности.

После операции необходимо отслеживать изменения уровня ХГЧ. Это делается, чтобы убедиться, что беременность прекратилась, и все ткани удалены. Если уровень ХГЧ в крови не снижается быстро, может потребоваться инъекция метотрексата.

Как применять Метотрексат при внематочной беременности?

Медикаментозное прерывание внематочной беременности – нежелательная и вредная процедура. Такие препараты наносят организму значительный вред. Но иногда имеются серьезные противопоказания для хирургического вмешательства, и приходится использовать этот метод. Метотрексат при внематочной беременности назначается в исключительных случаях. Это тяжелое средство, которое можно принимать строго по указаниям врача и под его контролем.

Состав

В продажу поступает в виде раствора или в виде таблеток. Стоимость раствора около 175 рублей, таблеток – около 500 рублей (50 штук по 10 мг.). Самостоятельное использование недопустимо.

Основное действующее вещество – синтетический метотрексат. В качестве дополнительных веществ в растворе задействуются гидроксид и хлорид натрия, вода. В таблетках – крахмал, сахароза, тальк, кальций. В оболочке таблеток – желатин, воск и др.

Действие

Внематочная беременность прерывается благодаря тому, что действующее вещество препарата – антагонист фолиевой кислоты. Таким образом, она перестает вырабатываться. А именно она и требуется для строения цепочек РНК и ДНК у плода, деления его клеток и т. д.

В организме женщины, а также в эмбрионе происходит изменение метаболизма. В результате него эмбрион полностью прекращает развитие. Затем он отторгается.

Способы приема

Вводится средство в организм разными способами. Если содержание ХГЧ в крови минимальное, то бывает достаточно одного приема. Если оно значительное, то приходится вводить средство многократно.

При этом отличаются не только схемы, но и методы. При однократном применении средство вводится локально, то есть в маточные трубы. Осуществляется такое введение под контролем УЗИ. Дозировка рассчитывается индивидуально, но примерно такова – 50 мг препарата на 1 кв. м поверхности тела пациентки.

Однократный

Плюс такого метода – значительно более малое число побочных эффектов. Они могут не выявиться вовсе или быть незначительными. При такой схеме препарат вводится однократно в дозировке, указанной выше.

После этого делается анализ ХГЧ. Если содержание этого гормона не снизилось как минимум на 15%, то может быть назначено повторное введение средства. Терапия проводится под строгим контролем врача. Так как важно не допустить активного роста эмбриона, который может привести к разрыву маточной трубы.

Двукратный

Двукратная схема приема препарата назначается тогда, когда после первого приема не произошло необходимого снижения содержания ХГЧ в крови. В этом случае, день первого введения считается первым днем терапии. А второе введение делается на 4-й день. Если и в этом случае не наблюдается достаточной эффективности, то может быть сделано еще одно введение на седьмой день терапии.

Многократный

Наиболее эффективный способ использования данного средства. Но имеет существенную негативную сторону – может вызывать развитие побочных эффектов. Происходит это достаточно часто.

В таком случае лечение Метотрексатом не проводится место. Препарат вводится внутримышечно. Дозировка рассчитывается как 1 мг препарата на 1 кг массы тела пациентки. Инъекции делаются один раз в сутки, в полной суточной дозировке сразу. Укол делается на первый, третий, петый и седьмой дни терапии. Дозировка не меняется в зависимости от дня. При этом очень важно, чтобы на второй, четвертый и шестой день внутримышечно вводилась фолиевая кислота.

Многократная схема приема назначается сразу в тех случаях, когда содержание ХГЧ в крови при первом анализе превышает 5000 мМЕ на мл.

Пероральный прием

В некоторых случаях может применяться и перорально. Для такого приема необходимо употреблять внутрь таблетки. Дозировка – 50 мг в сутки. Продолжительность курса составляет пять дней. Есть и другой способ – однократное применение средства в дозировке 60 мг на 1 кв. м поверхности тела. При этом дозировка разделяется на два приема.

Во время медикаментозной терапии важно следить за уровнем ХГЧ. Он снижается достаточно медленно (гораздо медленнее, чем при хирургическом методе лечения). Нужно отслеживать уровень этого гормона в течение полутора месяцев. Хотя иногда он может упасть и за три недели. В крайне редких случаях он может снижаться и четыре месяца.

1. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение внематочной беременности подразумевает использование препарата под названием метотрексат. Фолат – это незаменимый витамин, необходимый для быстрого деления клеток во время беременности. А метотрексат является мощным препаратом, который влияет на фермент, необходимый для расщепления и дальнейшего применения этого витамина (фолата) организмом. В результате беременность останавливается, клетки продуктов зачатия разрушаются, а маточная труба остается нетронутой.

Метотрексат особенно эффективен на более ранних сроках беременности, обычно, когда уровень гормона ХГЧ ниже 5000 мМЕ / мл. Тем не менее нет единого мнения о пороговом значении этого гормона, которое лучше всего предсказывает успех или неудачу такого лечения. 2

При внематочной беременности важен не ее срок (количество недель), а размер плодного яйца, который может отличаться в течение первых нескольких недель в зависимости от скорости роста.

Лечение метотрексатом проводится посредством инъекции, обычно в внутримышечно. Доза рассчитывается в зависимости от роста и веса. Перед инъекцией выполняются анализы крови, чтобы проверить функцию печени и почек и убедиться, что отсутствует анемия.

Медикаментозный метод лечения был разработан, чтобы избежать хирургического вмешательства. Тем не менее он требует тщательного мониторинга и контроля. Это означает, что вам придется регулярно посещать больницу для анализа крови, чтобы контролировать уровень ХГЧ, пока тесты не станут отрицательными. Лечение может занять несколько недель. Врачи, как правило, проверяют уровень ХГЧ в день приема лекарства, на четвертый и на седьмой день после инъекций. 3

Уровень гормона часто повышается на четвертый день анализа крови, потому что действие метотрексата не является мгновенным, поэтому клетки будут продолжать делиться в течение двух или трех дней после инъекции. Снижение уровня ХГЧ как минимум на 15% ожидается в период с четвертого по седьмой день. Если не было 15%-ого снижения, тогда врач может рассмотреть вторую дозу метотрексата или операцию. 3 (Можете воспользоваться нашим калькулятором уровня ХГЧ в динамике)

Через несколько дней после инъекции обычно начинается кровотечение, которое может продолжаться от нескольких дней до 6 недель.

Большинству женщин требуется только одна инъекция, но в четверти случаев может потребоваться дополнительная доза препарата, если уровень ХГЧ не снижается. 3

Риск, связанный с медикаментозным лечением, заключается в том, что лекарство может не сработать, и клетки будут продолжать делиться, и в итоге возникнет необходимость хирургического вмешательства. 3

Кроме того, после лечения внематочной беременности метотрексатом, рекомендуется подождать 3 месяца, прежде чем снова пытаться зачать ребенка, чтобы минимизировать воздействие препарата на плод. Тем не менее зачатие в течение первых 3 месяцев после такого лечения не должно рассматриваться как явная причина для прерывания беременности, и рекомендуется дальнейшая целенаправленная оценка анатомии плода. Исследование, проведенное в 2008 г., не показало зависимости исхода беременности от времени, прошедшего после последнего введения метотрексата. 4

Эффективность

Успех зависит от обстоятельств, при которых назначается метотрексат, и от используемой схемы лечения. Поэтому, согласно исследованиям, показатели успешности варьируют от 70 до 95%. Они, как правило, выше при более низких уровнях ХГЧ. 5

Побочные эффекты

Наиболее распространенными побочными эффектами метотрексата являются:

  • спазмы в животе (обычно происходят в течение первых 2-3 дней лечения). Поскольку боль в животе также является признаком разрыва трубы, сообщите о ней врачу;
  • усталость;
  • вагинальное кровотечение или кровомазание (мазня);
  • тошнота, рвота и расстройство желудка;
  • головокружение;
  • онемение или воспаление в месте укола.

Другие более редкие побочные эффекты включают в себя:

  • чувствительность кожи к солнечному свету;
  • конъюнктивит – воспаление конъюнктивы (ткани, покрывающей глаз);
  • боль во рту и горле;
  • временное выпадение волос;
  • понижение показателей крови (подавление костного мозга);
  • воспаление легких (пневмония). 3

2. Хирургия

Хирургическое вмешательство является наиболее часто применяемой формой лечения и подразумевает проведение операции под общим наркозом. Это также единственный вариант для женщин с высоким уровнем ХГЧ, тяжелыми симптомами и разрывом или повреждением маточных труб.

Это может быть лапароскопическая операция, которая отличается очень маленьким разрезом, применением крошечной камеры для передачи изображения, и отсутствием повреждения фаллопиевой трубы. Хирурги предпочитают использовать этот метод, а не делать так называемую лапаротомию – операции с больши́м разрезом. Но иногда это невозможно. Если труба разорвалась или была серьезно повреждена, происходит кровотечение, то вам, вероятно, потребуется экстренная операция под средством лапаротомии. В этих ситуациях хирургам, возможно, придется удалить маточную трубу.

После операции врачи будут следить за уровнем ХГЧ, чтобы убедиться, что он снижается и внематочная беременность была удалена должным образом. В очень небольшом числе случаев также может потребоваться дополнительно лечение препаратом метотрексатом или повторная операция, если уровни ХГЧ не снижаются. 1

Восстановление после операции

  • В первые дни после операции важно стараться избегать резких движений. Нужно регулярно прогуливаться и постепенно увеличивать расстояния, которые вы проходите.
  • Держите рану в чистоте. Вы можете регулярно принимать душ и безопасно принимать ванну через 48 часов после операции, если врач не дал других указаний.
  • Вы не должны поднимать тяжелые предметы или выполнять энергичную работу по дому в течение примерно 2 недель.
  • В больнице также должны проконсультировать вас по поводу упражнений Кегеля, поскольку они могут значительно помочь восстановить нормальный тонус мышц и мочевого пузыря в предстоящие недели.
  • В первые несколько дней важно принимать назначенные обезболивающие, поскольку они помогут чувствовать себя более комфортно после операции. 3

3. Выжидательная тактика

Термин «выжидательная тактика» обычно определяется как ожидание при тщательном контроле со стороны медицинских работников вместо немедленного лечения.

Современные достижения в области ультразвуковой визуализации и наличие чувствительных тестов на беременность по моче облегчили диагностику и лечение внематочных беременностей с ограниченным потенциалом роста. Так как большинство таких беременностей могут проходить сами по себе без каких-либо осложнений и необходимости вмешательства. 6

Исследования показали, что, учитывая определенные критерии, более трети женщин с диагнозом трубная внематочная беременность (это самый распространенный вид внематочной – прим. ред.) с помощью трансвагинального УЗИ высокого разрешения могут наблюдаться без какого-либо вмешательства. Это дает возможность им избежать хирургических операций и побочных эффектов медикаментозного лечения. 7

Принимая решение о целесообразности лечения, врач в первую очередь изучат результаты анализов крови, ультразвукового исследования и проведет оценку общего состояния здоровья. Выжидательная тактика будет рассматриваться, если:

  • уровень ХГЧ низкий ( 6 )
  • общее состояние здоровья стабильное
  • уровень боли считается приемлемым
  • УЗИ показывает небольшую внематочную беременность без кровотечения. 3

В большинстве случаев на выжидание уходит до 3 недель, пока анализы позволят сказать, что внематочная беременность осталась позади. Длительность этого периода зависит от изначального уровня бета-ХГЧ. 6

Риски

Тем не менее опыт выжидательной тактики ограничен. Подходящий отбор женщин является ключевым фактором для определения уровня безопасности и успешности.

Основной риск, связанный с выжидательной тактикой, заключается в том, что клетки могут продолжать делиться и в итоге возникнет необходимость медикаментозного лечении или операции после периода выжидательной тактики. 3

Симптомы и виды внематочной беременности

Симптомы внематочной беременности должна знать каждая представительница женского пола репродуктивного возраста и живущая половой жизнью. Наверняка уберечься от нее невозможно. Данная патология может по неизвестным причинам случиться даже у казалось бы здоровой женщины. Давайте рассмотрим по отдельности симптомы внематочной беременности на ранних сроках, которые может заметить сама женщина, и которые может заметить врач по результатам обследований и жалобам своей пациентки.

Что должно встревожить

1. Кровянистые выделения или очень слабые месячные. Второе довольно часто случается при данной патологии. Женщина может даже не подозревать, что она в положении. А потому, если у вас вдруг, особенно с задержкой или наоборот преждевременно, начались очень скудные, необычные месячные, нужно как минимум купить и сделать тест, а лучше — сдать кровь на определение хорионического гонадотропина.

2. Боли внизу живота. Могут не беспокоить практически до момента разрыва маточной трубы (если плод развивается в трубе). Боль при этом обычно возникает острая, отдает в прямую кишку и в левое плечо, локализация — с той стороны, где развивалось плодное яйцо. Эти симптомы внематочной могут свидетельствовать и о других патологиях, например, об угрозе выкидыша. Но в любом случае, безо внимания такое оставлять не следует. Для справки: эти яркие признаки могут возникать в разные сроки, и зависят они от точной локализации плодного яйца. Возьмем, к примеру, трубную беременность. У нее тоже есть несколько разновидностей, ведь маточные трубы не одинаковы на всем протяжении. Если яйцеклетка имплантируется в ампулу маточной трубы (самую объемную ее часть), то вынашивание может прерваться только в начале второго триместра. А если имплантация произошла в перешейке (самом узком месте), то в середине первого триместра.

3. Слабоположительный тест. Это когда вторая полосочка, подтверждающая интересное положение, проявляется еле заметно, а иногда вообще не появляется, но женщина чувствует, что беременна. Данное явление можно объяснить тем, что при внематочной концентрация ХГЧ в крови ниже, особенно через 2-3 недели после начала задержки менструации заметна эта разница. Но проблема может заключаться и в некачественном тесте. Иногда внематочная беременность симптомы имеет не совсем типичные, к примеру, пониженная базальная температура (что не характерно вообще ни для какого типа беременности).

На осмотре

По идее, каждая современная женщина должна планировать ребенка, и, соответственно, посещать несколько раз врача еще до зачатия. Но даже если все было запланировано, необходимо появиться у гинеколога в самые ранние сроки после зачатия, особенно, если имеются какие-либо симптомы внематочной беременности.

Врач на осмотре может заметить в случае патологии меньший размер матки, чем должен быть на данном сроке. При большем сроке — объемное образование в области маточной трубы, что, в принципе, может быть не только плодом. В этом случае врач направляет женщину на ультразвуковое исследование и анализ крови на содержание ХГЧ.

Если на ультразвуке плода в матке нет, хотя по сроку уже должен быть, при всем при этом хорионический гонадотропин значительно увеличен — женщину кладут в стационар для проведения дополнительного обследования, как правило, диагностической, лапароскопической операции. В области трубы плод определить на ультразвуковом обследовании не всегда представляется возможным. На это могут указывать только некоторые вероятные, медицинские признаки.

Анализ крови на ХГЧ также может помочь выявить патологию. Если ХГЧ значения слишком низкие, то врач ставит под вопросом замершую или внематочную. На заметку: первые три недели после зачатия ХГЧ удваивается каждые 29-36 часов, затем вплоть до 6 недели каждые двое суток. Врачи смотрят динамику. Если рост медленный, то процентов на 80-85 — это внематочная беременность, симптомы на это практически явно указывают.

Во многих случаях сразу понять, что происходит с женщиной, невозможно. «Сомнительную» пациентку кладут в стационар под наблюдение. Очень важно при диагностике исключить заболевания, связанные и не связанные с беременностью. К примеру, признаки эктопической беременности очень схожи с острым воспалением маточных труб (сальпингит), острым аппендицитом, перекрутом ножки яичника, разрывом кисты кисты желтого тела, почечной коликой и т. д.

Пока ХГЧ невысок, риска разрыва органа (если это все-таки ВБ) нет. Кроме того, иногда эктопическая беременность «вылечивается» (перестает развиваться и «рассасывается») сама. В других случаях, если симптомы внематочной беременности на ранних сроках появились и позволили поставить точный диагноз, врачи могут предложить консервативное лечение препаратом Метотрексат. Не путать с Мифепристоном, данный препарат, используемый при медикаментозных абортах, при внематочной не эффективен, по причине низкого уровня прогестерона. Метотрексат противопоказан при обычной беременности, так как его прием гарантировано приводит к гибели или серьезным заболеваниям плода (Метотрексат обладает выраженным тератогенным действием). А потому, прежде, чем его применять на пациентках с внематочной, могут выполнить чистку матки для исключения развития маточной беременности. Было зафиксировано несколько случаев, когда одновременно у женщины развивалось сразу два зародыша. Причем один в матке, а другой — вне матки. Метотрексат противопоказан при размере плодного яйца более 3,5 см, также относительным противопоказанием служит наличие у плода сердцебиения. Принимать Метотрексат нельзя при почечной и печеночной недостаточности, язве желудка, тяжелой степени анемии и некоторых других заболеваниях.

Виды внематочной беременности и их симптомы

Практически вся наша статья была посвящена только одному типу эктопической беременности — трубному. Дело в том, что такая локализация плодного яйца наиболее распространена. Но бывают случаи, когда яйцеклетка имплантируется в стенку яичника, в брюшную полость или даже шейку матки. Каковы симптомы внематочной беременности на ранних сроках и на поздних такого редкого типа и какова первичная медицинская диагностика?

1. Яичниковая беременность. Признаки те же, что и при трубной локализации. Существует два медицинских мнения на этот счет. Одни медики считают (да это уже и доказано), что яйцеклетка готова к зачатию еще до овуляции, соответственно оплодотворение ее происходит прямо там «на месте». Другие медики считают, что оплодотворение происходит в маточной трубе, после чего яйцеклетка «путает» направление и не отправляется имплантироваться в матку, а возвращается в яичник. Лечение оперативное.

2. Шеечная беременность. Да, бывает и такое. Не путать с низким предлежанием плаценты. В данном случае, плодное яйцо имплантируется внутрь шейки матки и никаким образом, в отличие от низко расположенной плаценты, не поднимется в матку. Сложность заключается в том, что явные симптомы внематочной беременности с шеечной локализацией могут появиться только во втором триместре, когда плод уже довольно велик — начинается кровотечение. Конечно, диагностировать можно и раньше, но только, если обратиться к врачу или сделать УЗИ. На УЗИ при данном расположении плода матка приобретает форму песочных часов, но зародыш в полости отсутствует. Раньше практически в половине случаев женщины с данной патологией не выживали, погибали от большой потери крови, выживали только те, которым проводили экстирпацию (удаление) матки. Сейчас же все можно решить и без операции при помощи вышеописанного нами препарата — Метотрексат.

3. Брюшная беременность. Она может развиваться довольно долго и даже не быть сразу замечена. Медицине известны случаи, когда женщины вынашивали в брюшной полости детей вплоть до третьего триместра. Однако, данное состояние вещей не является нормальным, и такая патологическая беременность в любом случае самопроизвольно прерывается, если не была проведена операция или консервативное лечение. На больших сроках врач свободно прощупывает отдельно матку и отдельно от нее расположенный плод. Для диагностики проводят УЗИ, если оно оказывается не информативным, то рентген или МРТ. Имплантация и развитие яйцеклетки в брюшной полости — явление очень редкое. Среди всех случаев ВБ, она составляет менее половины одного процента. Симптомы внематочной беременности на ранних сроках в данном случае такие же, как и при более распространенных ее типах.

Эктопическая беременность в любом виде — это очень опасная патология, но если ее выявить на небольших сроках и провести адекватное лечение, весомых последствий для организма не будет.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Gid-Mama.ru